ETO2: ¿El futuro de la preoxigenación RSI en el servicio de urgencias?

Antecedentes: La intubación de secuencia rápida (RSI) implica el uso de un agente de inducción seguido de un agente bloqueador neuromuscular (NMB) para obtener condiciones óptimas de intubación. La administración de un BNM produce apnea que, a su vez, puede provocar desaturación de oxígeno. La desaturación de oxígeno durante la intubación de secuencia rápida puede provocar eventos adversos graves, como arritmias, hipotensión y paro cardíaco. La preoxigenación ayuda a prolongar la duración de la apnea segura y tiene dos objetivos principales:

1. Intentar alcanzar una saturación de O2 del 100%.
2. Maximizar el almacenamiento de oxígeno en los pulmones mediante la desnitrogenación de la capacidad residual de los pulmones (aproximadamente el 95% del depósito de oxígeno)

La preoxigenación se evalúa en el servicio de urgencias, pero generalmente mediante oximetría de pulso, que es inadecuada. En el quirófano, los anestesiólogos utilizan analizadores de gases para cuantificar y optimizar la preoxigenación con ETO2. En pacientes críticamente enfermos, se debe realizar preoxigenación para lograr un ETO2 ≥85% según la respuesta al ^4º Proyecto de Auditoría Nacional del Royal College of Anesthetists and Difficult Airway Society [2].

Que hicieron:

• Describir el uso preliminar de ETO2 para evaluar la calidad de la preoxigenación mediante varios métodos durante la RSI en el servicio de urgencias mediante un estudio de cohorte observacional prospectivo en 2 servicios de urgencias académicos.
• Analizador de gases estándar usado para medir ETO2
• ETO2 se midió antes de la preoxigenación y en el momento de la medicación RSI (después de la preoxigenación)
• Se requirió un mínimo de 3 minutos de preoxigenación con un dispositivo BVM o una máscara NRB antes de la RSI
• En el grupo BVM, la PEEP podría proporcionarse a través de una válvula de presión al final de la espiración a presiones que oscilan entre 1 y 20 cmH20.
• En la máscara NRB, el caudal de O2 se configuró en 15 LPM o caudal de descarga (50 – 70 LPM en un sitio y 19 LPM en el otro sitio).
• El médico del servicio de urgencias eligió el uso de una cánula nasal suplementaria de O2 y osciló entre 15 lpm y la velocidad de descarga.
• Hipoxemia definida como SpO2 <90%

Resultados:

• Primario: nivel de ETO2 medido antes de la preoxigenación y en la inducción (después de la preoxigenación)
• Secundario: SpO2 medido antes e inmediatamente después de la intubación

Inclusión:

• ≥18 años de edad
• Someterse a intubación de secuencia rápida en el servicio de urgencias

Exclusión:

• Paro cardiaco
• Recibir ventilación no invasiva antes de la intubación.
• Intubado en el ámbito extrahospitalario
• Se sometió a intubación despierto.

Resultados:

• 100 pacientes incluidos
  • Tasa de éxito del primer paso = 90 % (todos los pacientes fueron intubados en 2 intentos)
  • Nivel medio de ETO2 antes de la preoxigenación = 53 % (rango: 43 – 65 %)
  • Nivel medio de ETO2 después de la preoxigenación = 78 % (rango: 64 – 86 %)
  • El 25% de los pacientes alcanzó un ETO2 ≥85%
• Nivel medio de ETO2:
  • NRB: 80 % (rango: 60 – 87 %)
  • BVM: 77% (rango: 65 – 86%)
• ETO2 mediana más alta = NRB con una tasa de flujo de oxígeno del 86 % (rango 80 – 90 %)
• ETO2 mediana más baja = NRB a 15 LPM 57 % (rango: 53 – 60 %)
• SpO2 <90% en cualquier momento = 18 puntos (18%)
  • De estos, 14/18 (78%) no alcanzaron ETO2 >85% en la inducción.
• SpO2 <80 % en cualquier momento = 2 puntos (2 %)
• La saturación de O2 fue mayor durante el RSI cuando se lograron niveles más altos de ETO2 por inducción.

Fortalezas:

• Un estudio evalúa la calidad de la preoxigenación antes de la intubación RSI en pacientes críticos
• Los médicos del servicio de urgencias estaban cegados a los datos de ETO2 durante el procedimiento.
• Observadores independientes recogieron todas las mediciones de ETO2
• Datos recopilados en tiempo real.
• Se utilizó capnografía de forma de onda para verificar que se estaba produciendo ventilación durante la medición de ETO2.
• Mediciones validadas de ETO2 en respiración única versus continua con un estudio preliminar con 4 voluntarios sanos (se lograron 20 mediciones en cada sitio)
• Tenía definiciones objetivas de intervalo de preoxigenación y tiempo de apnea.
• Concordancia entre evaluadores probada para ETO2 y SpO2 utilizando los primeros 5 casos

 Limitaciones:

• Los centros de estudio eran SU académicos con programas de capacitación y, por lo tanto, es posible que los resultados no se generalicen a centros no académicos.
• Las diferentes técnicas de preoxigenación no se asociaron con resultados de los pacientes ni con eventos adversos
• Las mediciones de la monitorización continua pueden ser ligeramente superiores a las mediciones de una sola respiración en pacientes en estado crítico debido a la mezcla de oxígeno de la fuente en la máscara cuando el paciente no está ventilando adecuadamente.
• ETO2 es una medida de la concentración de O2 en la capacidad de reserva funcional. Los pacientes críticamente enfermos pueden alcanzar un ETO2 alto pero aún así tener un tiempo de apnea seguro corto debido a una capacidad de reserva funcional reducida, un mayor consumo de oxígeno o ambos.
• Se analizó un resultado sustituto orientado al monitor (MOO), no un resultado orientado al paciente (POO).
• El dispositivo ETO2 no está disponible en la gran mayoría de los servicios de urgencias

Discusión:

• Como este es el primer estudio que intenta cuantificar las estrategias de preoxigenación en el servicio de urgencias, estos resultados deben validarse antes de su uso.
• Los autores hacen un buen trabajo al explicar las posibles causas del bajo porcentaje de pacientes que alcanzan niveles de ETO2 ≥85%. Aproximadamente el 25 % de los pacientes no pudieron preoxigenarse a un ETO2 de ≥85 %. Las causas de esto incluyen una FiO2 baja debido a un flujo de oxígeno inadecuado o fugas en el sello de la mascarilla. Otra causa puede ser que 3 minutos no sean suficientes para que algunos pacientes logren la desnitrogenación.

Conclusión del autor: “ETO2 varió con las diferentes técnicas de preoxigenación empleadas en el departamento de emergencias. La mayoría de los pacientes sometidos a intubación de secuencia rápida no alcanzaron la preoxigenación máxima. La medición de ETO2 en el departamento de emergencias puede ser un complemento valioso para optimizar la preoxigenación durante el manejo de emergencia de las vías respiratorias”.

Punto clínico para recordar: aunque los resultados de este estudio aún deben validarse antes de su implementación en pacientes críticamente enfermos en un entorno de urgencias, ETO2 se muestra prometedor en la cuantificación de la preoxigenación para que la preoxigenación pueda optimizarse durante el tratamiento de las vías respiratorias en urgencias.

Pensamientos del autor principal Nick Caputo, MD

¿Tiene alguna otra idea sobre ETO2?

No hay mucho que agregar a este artículo. Ustedes hicieron un gran trabajo. Yo diría que hay casos en los que los números “mentirán”, es decir, si el paciente no está ventilando, la FiO2 y la ETO2(FeO2) se igualarán rápidamente. En estos casos, no se está preoxigenando al paciente, sino que simplemente el muestreador lee el gas atascado en la línea por falta de flujo. Por eso es importante observar las formas de onda. Si no hay forma de onda, no hay flujo. Además, tiene razón, puede tener un ETO2 alto y aun así desatarse rápidamente, especialmente si no ha alcanzado un SpO2 del 100 % (saturando completamente la hemoglobina, que es el comienzo de la preox, ¡no el final!). En estas situaciones, es probable que el paciente tenga una derivación importante (>25 % del volumen pulmonar) y el suplemento no podrá superarla sin ventilación con presión positiva. El punto es que ETO2 en sí mismo nos brinda una medida objetiva de un aspecto de la optimización de nuestros pacientes para RSI. No podemos ignorar SpO2, ETCO2 o formas de onda. Todos son igualmente importantes para optimizar a nuestros pacientes para RSI.

¿Tiene fotografías del analizador ETO2 y está dispuesto a compartir y describir cómo se aplica al paciente junto a la cama, ya que es posible que muchos proveedores de servicios de urgencias, incluido yo mismo, no estemos familiarizados con el dispositivo?

El proceso de configuración es similar al de ETCO2. Si el paciente está intubado, conecte la línea de muestreo al filtro en el tubo de ventilación, o si no tiene un filtro en el tubo de ventilación, puede usar el mismo conector en línea que usaría para su ETCO2. Si el paciente no está intubado, conecte la cánula nasal lateral a la línea de muestreo.

¿Cuál es el trabajo futuro que está haciendo en ETO2?

Actualmente nuestro grupo ha terminado la segunda fase de este estudio de tres fases. La Fase 1 (la publicación actual) buscó determinar cuál es la eficacia del preox convencional actual que utilizamos todos los días en las salas de emergencia de todo el mundo. La Fase 2 buscó determinar si tener acceso a ETO2 mejoraba o no la preox/desnitrogenación mediante una medida objetiva (monitoreo de ETO2) como se hace en el quirófano (alerta de spoiler, encontramos que al usar el monitoreo de ETO2 el ETO2 promedio era mayor y el Las tasas de alcanzar el objetivo de ETO2 >85% fueron mejores en comparación con los datos de la Fase 1. También encontramos menos tasas de desaturación cuando ETO2 fue mayor. La Fase 3 del estudio es un ECA planificado que utiliza los datos de las Fases 1 y 2 para generar un tamaño de muestra y un análisis de poder para probar si las diferencias encontradas son ciertas o no.

También estamos realizando un estudio sobre desoxigenación. Básicamente, con el debate sobre si deberíamos o no usar bolsas durante el período de apnea, queríamos ver qué impacto tiene la respiración en los niveles de ETO2 (es decir, pasar al menos 3 minutos eliminando el nitrógeno del FRC para maximizar la duración de la apnea sin desaturación. Si el paciente respira durante algún tiempo durante las primeras etapas del período de apnea, ¿cuánto de ese lavado acaba de perder?). Lo hacemos preoxigenando a voluntarios sanos a un ETO2 >85% y luego midiendo el ETO2 cada 5 segundos para determinar el delta ETO2 o la tasa de pérdida de ETO2.

Referencias:

1. Caputo N et al. Uso de la monitorización del oxígeno al final de la corriente para evaluar la preoxigenación durante la intubación de secuencia rápida en el departamento de emergencias. Ann Emerg Med 2019. PMID: 20879700
2. Higgs A et al. Directrices para el tratamiento de la intubación traqueal en adultos críticamente enfermos. Hno. J Anaesth 2018. PMID: 29406182

Publicación revisada por pares por: Anand Swaminathan, MD (Twitter: @EMSwami)

El post ETO2: ¿El futuro de la preoxigenación RSI en el servicio de urgencias? apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de Medicina de Emergencia .