Síndrome de Muerte Súbita del Lactante: Factores de Riesgo y Patogenia. Dr. Carlos Arámburu I.
https://sapiensmedicus.org/members/drcharly/
Fuente:
https://sapiensmedicus.org/sindrome-de-muerte-subita-del-lactante/
Tema relacionado: Muerte Súbita Infantil: Síndrome de Muerte Súbita del Lactante. Libro Blanco del Comité de Muerte Súbita Infantil
http://emssolutionsint.blogspot.com/2016/07/comite-de-muerte-subita-infantil-libro.html
El síndrome de muerte súbita del lactante, también llamado anteriormente muerte de cuna, es la principal causa de mortalidad infantil entre un mes y un año de edad. Sin embargo, desde la década de 1990, los nuevos estudios en patología y epidemiología han proporcionado la base para una evolución importante en la comprensión de esta entidad. Revisamos a continuación los factores de riesgo y la etiopatogenia de este síndrome.
El síndrome de muerte súbita del lactante se define como la muerte súbita de un bebé menor de un año de edad, que sigue sin explicación después de una investigación exhaustiva del caso, incluida la realización de una autopsia completa, la evaluación del lugar de fallecimiento y la revisión de la historia clínica. El síndrome de muerte súbita del lactante tiene factores de riesgo similares a otras muertes infantiles relacionadas con el sueño, incluidas las atribuidas a la asfixia, asfixia y atrapamiento. Por tanto, se abordarán juntos dentro de las recomendaciones para un entorno seguro del sueño en los bebés.
Epidemiología del Síndrome de Muerte Súbita del Lactante
La incidencia ha disminuido dramáticamente en los países que han adoptado políticas que fomentan el sueño en posición supina (pe la campaña “Back to Sleep”). Las campañas iniciales fueron en Europa, Australia y Nueva Zelanda. Alrededor del 12% de los casos de muerte súbita del lactante ocurren durante el período neonatal y el 4% durante la primera semana de vida. La tasa de casos en neonatos no ha disminuido desde mediados de los años noventa.
La edad media para las muertes por este síndrome es de 11 semanas, la incidencia máxima es entre dos y cuatro meses, y el 90% de los casos ocurren antes de los 6 meses de edad. Aproximadamente el 2% de los casos ocurre después de los nueve meses de edad. Esta distribución única sugiere fuertemente que las etapas críticas de desarrollo o maduración afectan el riesgo de padecer esta entidad.
Factores de Riesgo del Síndrome de Muerte Súbita del Lactante
Se han identificado numerosos factores de riesgo para el síndrome de muerte súbita del lactante en estudios observacionales y de control de casos. Aquellos que son constantemente identificados como factores de riesgo independientes incluyen:
Factores maternos
Edad materna joven
Fumar materno durante el embarazo.
Atención prenatal tardía o nula
Estos factores aumentan el riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante de dos a cuatro veces en el Estudio Colaborativo sobre SMSL del Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano (NICHD). El tabaquismo materno es un importante factor de riesgo modificable, y la incidencia de este síndrome aumenta con la cantidad fumada. El efecto más fuerte ocurre al fumar durante el embarazo, pero la exposición de un bebé a humo de segunda mano es un factor de riesgo independiente adicional.
Los programas de prevención e intervención del tabaquismo tienen el potencial de reducir sustancialmente el número de casos. Varios estudios han mostrado respuestas cardiovasculares anormales a los estímulos (pe a la hipoxemia o exposición al CO2) y alteraciones del umbral a los estímulos en bebés nacidos de madres que fumaron durante el embarazo, lo que sugiere un posible mecanismo para esta asociación.
el
abuso materno de drogas
y sus complicaciones también se asocian con un número excesivo de muertes por síndrome de muerte súbita del lactante. El consumo materno de alcohol es un factor de riesgo importante en algunas poblaciones. Las complicaciones del embarazo asociadas con un mayor riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante incluyen placenta previa, desprendimiento de placenta normoinserta, ruptura prematura de membranas y aumento de la alfafetoproteína. El mayor riesgo asociado con estas complicaciones parece ser independiente de su relación con el parto prematuro.
Factores infantiles y ambientales.
Nacimiento prematuro y/o bajo peso al nacer
Posición prono (boca abajo) para dormir
Dormir sobre una superficie suave y/o con accesorios para la ropa de cama, como mantas y almohadas sueltas.
Compartir la cama (por ejemplo, dormir en la cama de los padres)
Calentamiento excesivo
Más del 95% de los casos están asociados con uno o más factores de riesgo, y en muchos casos, los factores de riesgo son modificables (generalmente la posición para dormir, el entorno del sueño o el tabaquismo de los padres).
Bajo peso al nacer
Los bebés que nacen pequeños para la edad gestacional tienen un mayor riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante. El bajo peso al nacer tiene una asociación débil pero importante con el riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante incluso después del ajuste para la edad gestacional y varios otros factores que se sabe están asociados con el bajo peso al nacer, incluido el tabaquismo materno y la hipertension.
Hermanos de una victima
Los hermanos de las víctimas tienen un riesgo de cinco a seis veces mayor. Sin embargo, suponiendo una tasa de 0,56 por 1000 nacidos vivos (0,06%), el riesgo en los hermanos posteriores para la mayoría de las familias sigue siendo inferior al 1%.
gemelos
En los estudios de cohortes, que vinculan los datos de los registros de nacimientos y defunciones, el riesgo bruto de síndrome de muerte súbita del lactante entre los gemelos es aproximadamente el doble que el de los bebés únicos. El aumento del riesgo es en parte atribuible a la mayor proporción de gemelos prematuros y/o con bajo peso al nacer. Sin embargo, en los análisis de subgrupos de algunos estudios, el riesgo entre los gemelos nacidos con ≥37 semanas de gestación o con un peso al nacer de ≥3000 gr. siguió siendo mayor en comparación con los bebés únicos.
Posición para dormir
La posición prono al dormir es el factor de riesgo modificable más fuerte para el síndrome de muerte súbita del lactante. En los estudios de casos y controles, los cocientes de probabilidades para el riesgo de sueño en prono o no supino oscilan entre 2.3 y 13.1. Los datos que apoyan esta asociación provienen de la disminución en la tasa de síndrome de muerte súbita del lactante en varios países siguiendo las recomendaciones para colocar a los bebés boca arriba o de lado para dormir. La posición supina también es beneficiosa para los bebés nacidos prematuramente.
Evitar la posición lateral también es importante, quizás porque la probabilidad de rodar desde la posición lateral a la posición prona es mayor que la de la posición supina a la posición prona. A medida que la proporción de bebés colocados para dormir en posición prona ha disminuido, la contribución relativa de dormir de lado al riesgo de SMSL ha aumentado. El mayor riesgo entre los bebés que no están acostumbrados a la posición lateral o prona destaca la importancia de la posición supina durante el sueño.
Entorno del Sueño
Varios aspectos del entorno del sueño, incluida una superficie blanda sobre la cual el bebé duerme, la ropa excesiva para dormir, la ropa accesoria de cama, la temperatura caliente de la habitación y si la cama (mayor riesgo) o la habitación (menor riesgo). ) se comparten con los padres también parecen afectar el riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante.
Superficie blanda para dormir: el uso de una superficie blanda para dormir es un factor de riesgo constante en varios estudios de casos y controles, especialmente en asociación con la posición prona.
Accesorios para ropa de cama suelta: los accesorios para ropa de cama suelta, como mantas, edredones, almohadas, juguetes de peluche y pieles de oveja también aumentan el riesgo de muerte súbita del lactante hasta cinco veces, independientemente de la posición para dormir.
Almohadillas de protección para cunas: en particular, las almohadillas de protección para cunas se han asociado con muertes infantiles por “asfixia”.
Compartir cama: una variedad de estudios reportan una asociación entre el riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante y los bebés que comparten una cama con sus padres. El riesgo de compartir la cama es mayor para los bebés menores de tres meses de edad o para los bebés de madres que fuman. El riesgo atribuible a compartir la cama aumenta hasta 15 veces en los bebés con factores de riesgo adicionales, incluida la alimentación con biberón y el tabaquismo y/o alcoholismo de los padres.
Asientos para el automóvil y otros dispositivos para sentarse: el uso de un asiento para el automóvil u otro dispositivo para sentarse (silla de paseo, columpio o portabebés) para dormir se ha asociado con algunas muertes infantiles relacionadas con el sueño. Esto se debe a que la posición sentada tiende a potenciar el reflujo gastroesofágico y puede reducir la oxigenación en bebés pequeños. Además, se han reportado algunos casos en los que un infante sufrió asfixia después de que un asiento de automóvil se volcó accidentalmente cuando se colocó en una cama blanda o un sofá.
Sobrecalentamiento: el riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante aumenta con la cantidad de ropa o mantas de un bebé y con la temperatura de la habitación.
Envolvimiento del bebé: El envolvimiento parece aumentar el riesgo de muerte súbita del lactante, especialmente para los bebés mayores y aquellos que no están en posición supina para dormir.
Factores Protectores en el Síndrome de Muerte Súbita del Lactante
Los siguientes factores ayudan a prevenir en cierta manera el síndrome de muerte súbita del lactante. Sin embargo, estos efectos son generalmente débiles y son superados por los factores de riesgo modificables descritos anteriormente.
compartir habitacion
Compartir habitación, sin compartir la cama, entre padres e infantes parece reducir el riesgo. Hacer que el bebé duerma cerca de la madre (pero en superficies separadas) también apoya la
lactancia materna
. No se ha establecido la edad óptima para la transición de trasladar al bebé a dormir fuera de la habitación de los padres.
lactancia materna
La
La lactancia materna parece tener un efecto protector independiente contra el síndrome de muerte súbita del lactante.
Uso del chupete
El uso de un chupete (o “chupón”) durante el sueño parece reducir el riesgo. Debido a esta aparente reducción en el riesgo, la AAP sugiere ofrecer un chupete durante el sueño al bebé, siempre que no interfiera con el establecimiento de la lactancia materna.
Uso del ventilador
En un estudio de casos y controles basados en la población realizado en California, el uso de un ventilador se comprometió con una reducción del 72% en el riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante. El efecto fue mayor en los bebés con otros factores de riesgo ambiental, que incluyen dormir boca arriba o boca abajo, compartir la cama y una temperatura ambiente más cálida.
vacunación
El síndrome de muerte súbita del lactante no está asociado con la vacuna contra la difteria-tétanos-tos ferina (DPT) u otras vacunas. De hecho, la vacunación puede disminuir el riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante.
Etiopatogenia del Síndrome de Muerte Súbita del Lactante
Se ha propuesto un modelo de triple riesgo para el síndrome de muerte súbita del lactante, que sugiere que esta entidad ocurre en bebés con vulnerabilidad subyacente (pe factor genético, anormalidad del tallo cerebral) y que experimentan un evento desencadenante (pe obstrucción del flujo de aire, tabaquismo o infección materna), en una etapa del desarrollo vulnerable del sistema nervioso central o inmune.
En un estudio, el 95% de los bebés que murieron uno o más factores de riesgo adicionales para el síndrome de muerte súbita del lactante (por ejemplo, posición prona, enfermedad intercurrente antes de la muerte, sexo masculino o prematuridad), y el El 88% tenía dos o más factores de riesgo. Estas observaciones subrayan la noción de que el síndrome de muerte súbita del lactante resulta de la ocurrencia simultánea de múltiples eventos.
Referencias Bibliográficas
GRUPO DE TRABAJO SOBRE EL SÍNDROME DE MUERTE SÚBITA DEL INFANTIL. SMSL y otras muertes infantiles relacionadas con el sueño: recomendaciones actualizadas de 2016 para un entorno seguro para el sueño infantil. Pediatría 2016; 138.
Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades. Muerte súbita infantil inesperada y síndrome de muerte súbita del lactante.
Malloy MH, Freeman DH Jr. Síndrome de muerte súbita del lactante entre gemelos. Arch Pediatr Adolesc Med 1999; 153:736.
Platt MJ, Faraón PO. La epidemiología del síndrome de muerte súbita del lactante. Arco Dis Niño 2003; 88:27.
Getahun D, Amre D, Rhoads GG, Demissie K. Factores de riesgo maternos y obstétricos para el síndrome de muerte súbita del lactante en los Estados Unidos. Obstet Gynecol 2004; 103:646.
Mathews TJ, Menacker F, MacDorman MF, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Centro Nacional de Estadísticas de Salud. Estadísticas de mortalidad infantil del período 2002: conjunto de datos vinculados sobre nacimientos y muertes infantiles. Representante Nacional de Estadísticas Vitales 2004; 53:1.
Moon RY, GRUPO DE TRABAJO SOBRE EL SÍNDROME DE MUERTE SÚBITA DEL INFANTIL. SMSL y otras muertes infantiles relacionadas con el sueño: base de evidencia para las recomendaciones actualizadas de 2016 para un entorno seguro para el sueño infantil. Pediatría 2016; 138.
Moon RY, Sprague BM, Patel KM. Prevalencia estable pero factores de riesgo cambiantes para el síndrome de muerte súbita del lactante en entornos de cuidado infantil en 2001. Pediatrics 2005; 116:972.
Kiechl-Kohlendorfer U, Moon RY. Síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL) y centros de cuidado infantil (CCC). Acta Pediatr 2008; 97:844.
Carpenter RG, Irgens LM, Blair PS y col. Muerte infantil súbita e inexplicable en 20 regiones de Europa: estudio de casos y controles. Lanceta 2004; 363:185.
Willinger M, Hoffman HJ, Hartford RB. Posición del bebé para dormir y riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante: informe de la reunión celebrada el 13 y 14 de enero de 1994, Institutos Nacionales de Salud, Bethesda, MD. Pediatría 1994; 93:814.
Grupo de trabajo de la AAP de la Academia Estadounidense de Pediatría sobre posicionamiento infantil y SMSL: posicionamiento y SMSL. Pediatría 1992; 89:1120.
Posicionamiento y síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL): actualización. Grupo de trabajo de la Academia Estadounidense de Pediatría sobre posicionamiento infantil y SMSL. Pediatría 1996; 98:1216.
Mathews TJ, Menacker F, MacDorman MF. Las estadísticas de mortalidad infantil del período 2001 vincularon el conjunto de datos sobre nacimientos y muertes infantiles. Representante Nacional de Estadísticas Vitales 2003; 52:1.
Grupo de trabajo sobre el síndrome de muerte súbita del lactante, Moon RY. SMSL y otras muertes infantiles relacionadas con el sueño: ampliación de las recomendaciones para un entorno seguro para el sueño infantil. Pediatría 2011; 128:e1341.
Erck Lambert AB, Parks SE, Shapiro-Mendoza CK. Tendencias nacionales y estatales en muerte súbita infantil inesperada: 1990-2015. Pediatría 2018; 141.
Gao Y, Schwebel DC, Hu G. Mortalidad infantil debida a asfixia involuntaria entre bebés menores de 1 año en los Estados Unidos, 1999-2015. JAMA Pediatr 2018; 172:388.
Bass JL, Gartley T, Lyczkowski DA, Kleinman R. Tendencias en la incidencia de muerte súbita e inesperada en recién nacidos: 1995-2014. J Pediatr 2018; 196:104.
Blair PS, Sidebotham P, Berry PJ, et al. Principales cambios epidemiológicos en el síndrome de muerte súbita del lactante: un estudio poblacional de 20 años en el Reino Unido. Lancet 2006; 367:314.
Hauck FR, Tanabe KO. Tendencias internacionales en el síndrome de muerte súbita del lactante: la estabilización de las tasas requiere más acciones. Pediatría 2008; 122:660.
Hoffman HJ, Damus K, Hillman L, Krongrad E. Factores de riesgo del SMSL. Resultados del Estudio Epidemiológico Cooperativo del Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano SIDS. Ann NY Acad Sci 1988; 533:13.
Shapiro-Mendoza CK, Tomashek KM, Anderson RN, Wingo J. Tendencias nacionales recientes en muertes infantiles repentinas e inesperadas: más evidencia que respalda un cambio en la clasificación o notificación. Am J Epidemiol 2006; 163:762.
Poetas A, Steinfeldt R, Poetas CF. Muertes súbitas y eventos graves que aparentemente ponen en peligro la vida en recién nacidos a término dentro de las 24 horas posteriores al nacimiento. Pediatría 2011; 127:e869.
Pejovic NJ, Herlenius E. Colapso inesperado de recién nacidos sanos: factores de riesgo, supervisión y tratamiento de la hipotermia. Acta Pediatr 2013; 102:680.
Thach BT. Muertes y casi muertes de recién nacidos sanos mientras comparten cama en salas de maternidad. JPerinatol 2014; 34:275.
Ostfeld BM, Esposito L, Perl H, Hegyi T. Riesgos concurrentes en el síndrome de muerte súbita del lactante. Pediatría 2010; 125:447.
MacDorman MF, Cnattingius S, Hoffman HJ, et al. Síndrome de muerte súbita infantil y tabaquismo en Estados Unidos y Suecia. Am J Epidemiol 1997; 146:249.
Alm B, Milerad J, Wennergren G, et al. Un estudio de casos y controles sobre el tabaquismo y el síndrome de muerte súbita del lactante en los países escandinavos, 1992 a 1995. El estudio epidemiológico nórdico sobre SMSL. Arco Dis Niño 1998; 78:329.
Golding J. Síndrome de muerte súbita del lactante y tabaquismo de los padres: una revisión de la literatura. Pediatría Perinat Epidemiol 1997; 11:67.
Mitchell EA, Milerad J. El tabaquismo y el síndrome de muerte súbita del lactante. Rev Environ Salud 2006; 21:81.
Taylor JA, Sanderson M. Un reexamen de los factores de riesgo del síndrome de muerte súbita del lactante. J Pediatr 1995; 126:887.
Cohen G, Vella S, Jeffery H, et al. Hiperreactividad al estrés cardiovascular en bebés de fumadores y en bebés nacidos prematuros. Circulación 2008; 118:1848.
Viskari-Lähdeoja S, Hytinantti T, Andersson S, Kirjavainen T. Control de la frecuencia cardíaca y la presión arterial en bebés expuestos al tabaquismo materno. Acta Pediatr 2008; 97:1535.
Schneider J, Mitchell I, Singhal N, et al. La exposición prenatal al humo del cigarrillo atenúa la recuperación del desafío hipoxémico en bebés prematuros. Am J Respir Crit Care Med 2008; 178:520.
Richardson HL, Walker AM, Horne RS. El tabaquismo materno afecta los patrones de excitación en los bebés que duermen. Dormir 2009; 32:515.
Stéphan-Blanchard E, Chardon K, Léké A, et al. Exposición intrauterina al tabaquismo y función de los quimiorreceptores periféricos en recién nacidos prematuros. Pediatría 2010; 125:e592.
Ali K, Wolff K, Peacock JL, et al. Respuesta ventilatoria a la hipercapnia en recién nacidos de madres fumadoras y abusivas de sustancias. Ann Am Thorac Soc 2014; 11:933.
Kandall SR, Gaines J, Habel L, et al. Relación del abuso de sustancias materno con el posterior síndrome de muerte súbita del lactante en la descendencia. J Pediatr 1993; 123:120.
Tarifas I, McCulloch KM, Raju TN. Exposición intrauterina a la cocaína y riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante: un metanálisis. JPerinatol 1997; 17:179.
Ward SL, Bautista D, Chan L, et al. Síndrome de muerte súbita del lactante en bebés de madres que abusan de sustancias. J Pediatr 1990; 117:876.
Putnam-Hornstein E, Schneiderman JU, Cleves MA, et al. Un estudio prospectivo sobre muerte infantil súbita e inesperada después de un maltrato denunciado. J Pediatr 2014; 164:142.
Strandberg-Larsen K, Grønboek M, Andersen AM, et al. Patrón de consumo de alcohol durante el embarazo y riesgo de mortalidad infantil. Epidemiología 2009; 20:884.
Iyasu S, Randall LL, Welty TK y col. Factores de riesgo del síndrome de muerte súbita infantil entre los indios de las llanuras del norte. JAMA 2002; 288:2717.
Klonoff-Cohen HS, Srinivasan IP, Edelstein SL. Eventos prenatales e intraparto y síndrome de muerte súbita del lactante. Pediatría Perinat Epidemiol 2002; 16:82.
Li DK, Wi S. Preeclampsia/eclampsia materna y riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante en la descendencia. Pediatría Perinat Epidemiol 2000; 14:141.
Smith GC, Wood AM, Pell JP, et al. Niveles séricos maternos de alfafetoproteína en el segundo trimestre y el riesgo posterior de síndrome de muerte súbita del lactante. N Engl J Med 2004; 351:978.
Malloy MH, Hoffman HJ. Prematuridad, síndrome de muerte súbita del lactante y edad de muerte. Pediatría 1995; 96:464.
Thompson JM, Mitchell EA, Grupo de estudio sobre muerte súbita de Nueva Zelanda. ¿Los factores de riesgo del SMSL son diferentes para los bebés prematuros y a término? Arco Dis Niño 2006; 91:107.
Ostfeld BM, Schwartz-Soicher O, Reichman NE, et al. Prematuridad y muertes infantiles súbitas e inesperadas en los Estados Unidos. Pediatría 2017; 140.
HR más grande, Silvestri JM, Shott S, Weese-Mayer DE. Influencia del aumento de la supervivencia en bebés con muy bajo peso al nacer, bajo peso al nacer y con peso normal al nacer sobre la incidencia del síndrome de muerte súbita del lactante en los Estados Unidos: 1985-1991. J Pediatr 1998; 133:73.
Alm B, Norvenius SG, Wennergren G, et al. Cambios en la epidemiología del síndrome de muerte súbita del lactante en Suecia 1973-1996. Arco Dis Niño 2001; 84:24.
Blair PS, Platt MW, Smith IJ, et al. Síndrome de muerte súbita del lactante y posición al dormir en bebés prematuros y con bajo peso al nacer: una oportunidad para una intervención específica. Arco Dis Niño 2006; 91:101.
Bhat RY, Hannam S, Pressler R, et al. Efecto de la posición prona y supina sobre el sueño, las apneas y la excitación en bebés prematuros. Pediatría 2006; 118:101.
Kassim Z, Donaldson N, Khetriwal B, et al. Posición para dormir, saturación de oxígeno y volumen pulmonar en bebés prematuros convalecientes. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007; 92:F347.
Elder DE, Campbell AJ, Galletly D. Efecto de la posición sobre la saturación y las necesidades de oxígeno en bebés prematuros convalecientes. Acta Pediatr 2011; 100:661.
Fyfe KL, Yillourou SR, Wong FY, et al. Oxigenación cerebral en recién nacidos prematuros. Pediatría 2014; 134:435.
Comité de Fetos y Recién Nacidos de la Academia Estadounidense de Pediatría. Alta hospitalaria del neonato de alto riesgo. Pediatría 2008; 122:1119.
Malloy MH. Tamaño para la edad gestacional al nacer: impacto en el riesgo de muerte súbita del lactante y otras causas de muerte, EE. UU. 2002. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007; 92:F473.
Categorías: Pediatría
Más PDF de Pediatría
http://emssolutionsint.blogspot.com/2018/07/pediatria.html
Por favor comparta nuestras REDES SOCIALES @DrRamonReyesMD, así podremos llegar a más personas y estos se beneficiarán de la disponibilidad de estos documentos, pdf, e-book, gratuitos y legales.
Grupo Biblioteca/PDFs gratis en Facebook
https://www.facebook.com/groups/PDFgratisMedicina #DrRamonReyesMD
https://www.facebook.com/DrRamonReyesMD
https://www.instagram.com/drramonreyesmd/
https://www.pinterest.es/DrRamonReyesMD/
https://www.linkedin.com/in/drramonreyes/
Gorjeo
https://twitter.com/eeiispain
Blog
http://emssolutionsint.blogspot.com/2016/12/dr-ramon-reyes-diaz-md-emt-t-dmo.html
TELEGRAMA
Grupo https://t.me/joinchat/GRsTvEHYjNLP8yc6gPXQ9Q
Instituto de formación educativa de emergencia
https://www.eeti.training/
