Antecedentes: la intubación traqueal es un procedimiento común realizado en pacientes críticamente enfermos. En estos pacientes, existe un alto riesgo de complicaciones potencialmente mortales asociadas con el procedimiento, siendo la hipoxemia grave una de las más comunes. El desarrollo de hipoxemia grave, a su vez, aumenta el riesgo de paro cardíaco postintubación. Por lo tanto, una preoxigenación óptima es una parte esencial de la intubación traqueal para ayudar a evitar complicaciones posteriores.
Tanto la VNI como la HFNC pueden proporcionar una fracción más alta de oxígeno inspirado que las terapias de oxígeno estándar. La HFNC puede proporcionar oxígeno continuo hasta 70 l/min a través de cánulas nasales con la ventaja potencial de permanecer en su lugar para la oxigenación en apnea. La VNI también puede proporcionar un alto flujo de oxígeno, pero debe retirarse durante la fase de apnea de la intubación. Hasta la fecha no se ha realizado ningún estudio que compare la VNI frente a la CNAF para reducir la incidencia de hipoxemia grave durante la intubación; el ensayo FLORALI-2.
Que hicieron:
- Determinar si la preoxigenación con VNI es mejor que la CNAF para reducir el riesgo de hipoxemia grave durante la intubación
- Ensayo clínico multicéntrico, abierto, no ciego y aleatorizado de grupos paralelos realizado en 28 UCI en Francia
Resultados:
- Primario: aparición de hipoxemia grave (es decir, oximetría de pulso <80%) durante ≥5 segundos desde el inicio del RSI (final de la preoxigenación) hasta 5 minutos después de la confirmación de la intubación traqueal mediante capnografía.
-
Secundario:
- Valor de la oximetría de pulso al final de la preoxigenación y valor más bajo durante la intubación
- Viabilidad de la preoxigenación evaluada mediante una escala de cuatro puntos (fácil, bastante fácil, bastante difícil, difícil)
- Grado Cormack
- Complicaciones inmediatas (hipotensión arterial, arritmia cardíaca sostenida, bradicardia, paro cardíaco, muerte, intubación esofágica, regurgitación, distensión gástrica, lesión dental y nuevo infiltrado en la radiografía de tórax)
- Complicaciones tardías (aparición de neumonía asociada al ventilador, empeoramiento de la puntuación SOFA entre los días 1 y 7, duración de la ventilación mecánica, duración de la estancia en la UCI y mortalidad el día 28)
Inclusión:
- Pacientes adultos consecutivos mayores de 18 años, ingresados en UCI, sometidos a intubación traqueal por insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda:
- Frecuencia respiratoria >25 respiraciones por minuto O
- Signos de dificultad respiratoria O
- Relación PaO2/FiO2 de ≤300 mmHg
Exclusión:
- Paro cardiaco
- GCS <8
- Intubado antes del ingreso a UCI
- Otras contraindicaciones para la VNI (cirugía laríngea, esofágica o gástrica reciente y fracturas faciales sustanciales)
- Oximetría de pulso no disponible
- Embarazo o lactancia
- Negativa a participar
Procedimientos:
- Preoxigenación realizada en posición semiinclinada a 30 grados durante 3 a 5 minutos.
- Grupo VNI = preoxigenación administrada a través de una mascarilla conectada a un ventilador de UCI con ventilación con presión de soporte para obtener un TV espirado entre 6 ml/kg y 8 ml/kg de peso corporal previsto con una PEEP de 5 cmH20 y FiO2 de 1,0.
- La VNI proporciona oxigenación y ventilación durante la preoxigenación y entre la inducción y la laringoscopia, pero ni oxigenación ni ventilación durante la laringoscopia.
- Grupo NFNC = preoxienación administrada aplicando oxígeno continuamente a través de cánulas binasales con un flujo de gas de 60 l/min a través de un humidificador calentado y una FiO2 1,0.
- Se realizó empuje mandibular para mantener permeables las vías respiratorias superiores.
- La CNAF continuó durante la laringoscopia hasta que se colocó el tubo endotraqueal en la tráquea.
- Por lo tanto, la CNAF proporcionó oxigenación pero poca ventilación durante la preoxigenación entre la inducción y la laringoscopia, y también durante la laringoscopia.
Resultados:
- 322 pacientes inscritos
- 313 pacientes en el análisis por intención de tratar
- Hipoxemia severa:
- Preoxigenación VNI: 23%
- Preoxigenación HFNC: 27%
- IC del 95%: -13,7 a 5,5
- P = 0,39
- Hipoxemia severa:
- 242 pacientes con hipoxemia moderada a grave (PaO2/FiO2 ≤200 mmHg)
- Hipoxemia severa:
- Preoxigenación VNI: 24%
- Preoxigenación HFNC: 35%
- ORa 0,56
- IC del 95%: 0,32 – 0,99
- P = 0,459
- Hipoxemia severa:
- No hubo diferencias en los eventos adversos graves inmediatos o tardíos entre los grupos
- La complicación inmediata más común fue la presión arterial <90 mmHg en aproximadamente el 50 % de las intubaciones.
Fortalezas:
- Ensayo controlado aleatorio multicéntrico que compara la VNI frente a la CNAF como preoxigenación para la insuficiencia respiratoria hipoxémica
- Primer estudio para comparar los efectos de la CNAF con la VNI para la preoxigenación
- Pacientes consecutivos de 28 UCI en Francia aleatorizados
- Un comité de revisión ciego verificó los datos y decidió qué pacientes podrían incluirse en el análisis por intención de tratar.
- Un comité de adjudicación, que desconocía los grupos de estudio, revisó todos los datos sobre oximetría de pulso que fueron registrados y almacenados para analizar los eventos ocurridos durante la intubación.
- Se utilizó la misma marca de monitor de oximetría de pulso y sensores digitales de un solo uso en todos los centros participantes para garantizar que la oximetría de pulso se monitoreara de manera equivalente.
- Las características iniciales de los pacientes no difirieron significativamente entre dos grupos con la excepción de:
- Más shock en el grupo HFNC frente al grupo NIV (25 % frente a 17 %)
- Menos PaO2/FiO2 ≤200 en el grupo CNAF frente al grupo VNI (73 % frente a 82 %)
- Seguimiento completo a los 28 días.
- Aleatorización realizada correctamente con bloques generados por computadora
Limitaciones:
- Los médicos no podían estar cegados a las asignaciones de pacientes individuales, pero el centro coordinador y todos los investigadores desconocían los resultados de cada grupo de estudio hasta que se bloquearon los datos.
- Al grupo HFNC se le realizó una maniobra de empuje de la mandíbula para asegurar una vía aérea permeable y no está claro si la VNI también realizó esta maniobra.
- El análisis estadístico asumió que habría una diferencia del 15 % en la hipoxemia grave entre la VNI y la CNAF, lo cual es un número grande. Una diferencia más realista podría haber sido del 5 al 10%.
- Es posible que se hayan pasado por alto algunos episodios de hipoxemia grave, lo que podría subestimar los eventos de hipoxemia grave.
- Comparaciones injustas de la preoxigenación en pacientes con fisiología de derivación pulmonar
- Gran exclusión de pacientes que fueron intubados en UCI no incluidos en este estudio, lo que dificulta sacar conclusiones sobre pacientes sin hipoxemia, intubación urgente, paro cardíaco o en coma.
- El resultado primario fue un resultado orientado al monitor y no orientado al paciente, como la mortalidad.
- Estudio no ciego ya que no se pudo ocultar la asignación del tratamiento, lo que podría sesgar los resultados.
Discusión:
- Es difícil sacar conclusiones sobre los pacientes de urgencias, ya que 1697 pacientes fueron excluidos de este estudio porque fueron intubados antes de su ingreso a la UCI.
- Los medicamentos para la intubación incluyeron:
- Etomidato 0,2 – 0,3 mg/kg o Ketamina 1,5 – 3,0 mg/kg
- Rocuronio 0,6 – 1,0 mg/kg o succinilcolina 1,0 mg/kg
- La dosis de rocuronio debe ser de 1,2 mg/kg y de succinilcolina debe ser de 1,5 mg/kg.
- Los valores de oximetría de pulso, la duración de la laringoscopia y el procedimiento de intubación no difirieron entre los dos grupos.
Conclusión del autor: “En pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda, la preoxigenación con ventilación no invasiva o oxigenoterapia de alto flujo no cambió el riesgo de hipoxemia grave. Las investigaciones futuras deberían explorar el efecto del método de preoxigenación en pacientes con hipoxemia basal de moderada a grave”.
Punto clínico para recordar: Es difícil saber qué sacar de este estudio, ya que las comparaciones estuvieron lejos de ser justas o incluso óptimas. De hecho, estamos comparando manzanas con naranjas. En una población de pacientes con fisiología de derivación grave, estamos comparando la VNI (aumento del reclutamiento alveolar a través de niveles más altos de PEEP y sin oxigenación nasal/apneica) con la HFNC (una magnitud menor de reclutamiento alveolar con niveles más bajos de PEEP + oxigenación nasal/apneica) durante laringoscopia. Esencialmente, una preoxigenación inferior a la óptima (solo VNI) con una preoxigenación aún peor (solo HFNC).
En pacientes con fisiología de shunt debemos optimizar la preoxigenación reclutando alvéolos atelectásicos con las mejores herramientas que tenemos disponibles:
- Aumento de PEEP mediante válvula BVM + PEEP con índice de flujo de oxígeno Y
- Oxigenación nasal/apneica
Referencias:
- Frat JP et al. Ventilación no invasiva versus oxigenoterapia con cánula nasal de alto flujo con oxigenación apnea para la preoxigenación antes de la intubación de pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda: un ensayo aleatorizado, multicéntrico y abierto. Lancet Respir Med 2019. PMID: 30898520
Publicación revisada por pares por: Anand Swaminathan, MD (Twitter: @EMSwami )
La publicación FLORALI-2: ventilación no invasiva (VNI) frente a cánula nasal de alto flujo (HFNC) como preoxigenación antes de la intubación apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .
