Un hombre de 54 años acude al servicio de urgencias con un problema ocular. El paciente trabaja como cocinero y mientras limpiaba la parrilla hace varias horas sintió que algo le entraba en el ojo. No sintió dolor de inmediato, pero nota visión borrosa y una sensación creciente de presión en el ojo izquierdo. Describe su visión borrosa del lado izquierdo como una neblina, como telarañas sobre su ojo. Ha podido abrir el ojo y mantenerlo abierto sin dificultad.
Examen físico
- PA: 135/81
- FC: 83
- RR: 20
- Temperatura: 97.9F
- SpO2: 98%
- Visión: las pupilas son igualmente redondas y reactivas a la luz, los movimientos extraoculares están intactos.
- Ojo derecho: Agudeza visual 20/20
- Ojo izquierdo: agudeza visual 20/40, visión en “movimiento de la mano” a 3 pies. Sin laceraciones en los párpados, sangrado o secreción. presión intraocular 15 mmHg
Diagnósticos diferenciales
- Cuerpo extraño
- Abrasión corneal
- Úlcera corneal
- Desprendimiento de retina
- Degeneración macular
- Desprendimiento vítreo
- hemorragia vítrea
Equipo disponible
- oftalmoscopio
- Anestésico oftálmico tópico (es decir, proparacaína o tetracaína)
- tiras de fluoresceína
- La lámpara de Wood: una fuente de luz ultravioleta de onda larga con una lupa que se puede utilizar para detectar la fluoresceína. Úselo con precaución. La sensibilidad puede ser sólo del 50% en la detección de patologías corneales comunes [1].
- La lámpara de hendidura: considerada el estándar de oro en la detección de patologías corneales y de cámara anterior. ¿Intimidado? Consulte la útil infografía sobre lámparas de hendidura de @MRamzyDO.
- Ultrasonido en el punto de atención (POCUS): no invasivo, puede detectar varias patologías oculares, como se ve en la siguiente tabla [2]:
| Patología | Sensibilidad POCUS | Especificidad de POCUS |
|---|---|---|
| Desprendimiento de retina | 96,9% | 88,1% |
| Hemorragia vítrea | 81,9% | 82,3% |
| Desprendimiento vítreo | 42,5% | 96% |
Examen físico ocular
Un examen con lámpara de Wood de este paciente mostró una captación normal de fluoresceína. No se visualizó abrasión corneal. Tanto el párpado superior como el inferior estaban volteados y no mostraban ningún cuerpo extraño. Los hallazgos de la lámpara de hendidura mostraron una córnea clara.
Después de la aplicación de un tegaderm en el ojo afectado y una cantidad generosa de gel, se obtuvieron las siguientes imágenes utilizando una sonda lineal configurada con la mayor cantidad de ganancia:
Figura 1: Ecografía ocular que muestra restos en la parte posterior del ojo
Figura 2: Ecografía ocular que muestra otra área de desechos en la parte posterior del ojo
Discusión
Las ecografías anteriores demuestran hallazgos clásicos de hemorragia vítrea, en la que la cámara posterior contiene materiales de ecogenicidad variable [2]. El humor vítreo es una sustancia avascular parecida a un gel que ocupa el espacio entre el cristalino y la retina en el ojo. La hemorragia vítrea ocurre cuando ingresa sangre extravasada aquí, a menudo debido a tres causas principales: retinopatía diabética, desprendimiento de vítreo (con o sin desprendimiento de retina) o trauma ocular (es decir, síndrome de cuerpo extraño o bebé sacudido). La agudeza visual y la retención de la función macular dependen de la extensión de la hemorragia; tan solo 12,5 microlitros de sangre pueden provocar cambios en la visión o una pérdida indolora de la visión [3].
Los pacientes se quejarán de cambios unilaterales indoloros en la visión descritos como una niebla nebulosa. También se puede observar dolor orbitario y dolor con movimientos extraoculares en casos causados por un traumatismo. En el examen físico, los pacientes pueden tener un reflejo rojo disminuido en el examen oftalmoscópico [4]. Si no se trata, los pacientes pueden experimentar desprendimiento de retina, glaucoma y/o pérdida permanente de la visión.
No se ha demostrado que la anticoagulación sea un factor de riesgo para desarrollar hemorragia vítrea si se anticoagula adecuadamente [4]. A los pacientes que toman warfarina se les debe controlar el INR antes de determinar la necesidad de corregir la coagulopatía.
Figura 3: La acumulación de sangre y productos de coagulación (texto naranja, flecha amarilla) se puede visualizar en la cámara vítrea del ojo. Para visualizar mejor esto en la ecografía, maximice la ganancia al valor más alto.
Figura 4: Otra representación de desechos y otros productos sanguíneos (flecha amarilla) en la cámara vítrea.
Gestión
- Elevar la cabecera de la cama.
- Proporcionar tratamiento sintomático; pueden producirse náuseas y vómitos. Evite recetar antiinflamatorios no esteroides.
- Trate la causa subyacente y observe cómo la hemorragia vítrea generalmente desaparece.
- Asegurar seguimiento con oftalmología dentro de las 24 horas.
Disposición y conclusión del caso
Tras los hallazgos ecográficos anteriores, se consultó a oftalmología y se programó una cita varias horas más tarde esa misma mañana para que el paciente regresara para una evaluación adicional.
Referencias
- Hooker EA, Faulkner WJ, Kelly LD, Whitford RC. Estudio prospectivo de la sensibilidad de la lámpara de Wood para anomalías oculares comunes. Emerg Med J. 2019. PMID: 30630841
- Lahham S, et al. Ultrasonografía en el lugar de atención en el diagnóstico de desprendimiento de retina, hemorragia vítrea y desprendimiento de vítreo en el servicio de urgencias. Abierto de red JAMA. Abril de 2019;2(4):e192162. PMID: 30977855
- Thompson JT, Stoessel KM. Un análisis del efecto de la sangre intravítrea sobre la agudeza visual. Soy J Oftalmol. 1987; PMID: 3661644
- Spraul CW, Grossniklaus HE. Hemorragia vítrea. Surv Oftalmol. 1997; PMID: 9265701
Información del autor
La publicación Cómo obtener el diagnóstico de hemorragia vítrea con ultrasonido apareció por primera vez en ALiEM .