Directrices GRACE: un enfoque pragmático para el dolor torácico recurrente de bajo riesgo

En los Estados Unidos, un paciente con dolor en el pecho acude al departamento de urgencias (DE) cada 5 segundos. Cuando termine de leer esta publicación, 60 pacientes habrán buscado tratamiento para el dolor de pecho. En 2017, el dolor de pecho fue la segunda queja principal más común en los servicios de urgencias de EE. UU., con un total de más de 6,5 millones de visitas,[ 1] o aproximadamente 2,5 veces la población de Chicago. Ha habido avances espectaculares en el tratamiento del SCA y del dolor torácico de bajo riesgo. Antes de los días de las unidades de observación, recuerdo haber admitido a pacientes de alto riesgo con dolor en el pecho en un piso de telemetría. Sin embargo, las admisiones han cambiado a estancias de observación, las troponinas 𝚫 de 6 horas cambiaron a troponinas 𝚫 de 2 horas, las troponinas convencionales cambiaron a troponinas de alta sensibilidad y mucho más. Sorprendentemente, hasta el 40 % de los pacientes con dolor torácico regresarán al servicio de urgencias con preocupaciones similares dentro de un año.[ 2] Sin embargo, hay escasa evidencia para abordar el subconjunto de pacientes de bajo riesgo con dolor torácico recurrente.

Los autores de GRACE destacan las preguntas clínicas que enfrentan los médicos de urgencias todos los días:

• 1) ¿Una nueva visita representa un diagnóstico previamente omitido?
• 2) ¿La nueva visita justifica una intensificación del enfoque diagnóstico?
• 3) ¿Qué pasa si el paciente ya ha tenido lo que se puede considerar una evaluación diagnóstica reciente, razonable y exhaustiva?
• 4) ¿Por cuánto tiempo es válida esta evaluación previa?

Papel:

Musey PI Jr, Bellolio F, Upadhye S, et al. Pautas para una atención razonable y adecuada en el departamento de emergencias (GRACE): dolor torácico recurrente y de bajo riesgo en el departamento de emergencias [publicado en línea antes de la impresión, 6 de julio de 2021]. Acad Emerg Med . 2021. [ PMID: 34228849 ]

Preguntas clínicas:

En pacientes adultos con dolor torácico recurrente y de bajo riesgo...

1. ¿Se necesita una troponina única frente a troponinas en serie para obtener resultados de SCA en un plazo de 30 días?
2. Con pruebas de esfuerzo normales o no diagnósticas en los últimos 12 meses, ¿la repetición de las pruebas de esfuerzo versus ninguna prueba de esfuerzo tiene un efecto en MACE dentro de los 30 días?
3. ¿Cómo afecta el ingreso al hospital, la estancia en la unidad de observación del servicio de urgencias y el seguimiento ambulatorio por SCA a los resultados en un plazo de 30 días?
4. Si un paciente tiene un cateterismo cardíaco negativo, definido como menos del 50% de estenosis, ¿cuál es el riesgo de SCA posterior y el tiempo hasta el SCA?
5. Si un paciente tiene un cateterismo cardíaco negativo, definido como enfermedad no coronaria (0% de estenosis), ¿cuál es el riesgo de SCA posterior y el tiempo hasta el SCA?
6. Si un paciente tiene una angiografía coronaria por TC negativa, ¿cuál es su riesgo de sufrir un SCA posterior y el tiempo hasta el SCA?
7. ¿Cuál es el rendimiento de las herramientas de detección de depresión y ansiedad en el uso de la atención médica y el regreso a las visitas al servicio de urgencias?
8. ¿Cuál es el papel de la derivación por ansiedad/depresión en el uso de la atención sanitaria y el regreso a las visitas al servicio de urgencias?

Que hicieron:

• Un panel multidisciplinario formado por médicos de urgencias, cardiólogos, tres metodólogos y un representante de pacientes utilizó el enfoque de valoración, desarrollo y evaluación de recomendaciones (GRADE) para evaluar la evidencia.
• Realicé una búsqueda exhaustiva en varias bases de datos desde el inicio hasta el 16 de agosto de 2019.
  • Se encontraron 5.252 artículos durante la búsqueda y se revisaron para su posible inclusión.
  • 334 artículos recuperados
  • 44 proporcionados por expertos en contenido 38 fueron incluidos
• Se formularon 8 recomendaciones basadas en evidencia para adultos con dolor torácico recurrente de bajo riesgo según la literatura disponible.

CÓMO ABORDAR LAS DIRECTRICES

Adaptado de: Guyatt G, Rennie D, Meade M, Cook D. Guías del usuario de literatura médica . 3ª edición. Educación McGraw-Hill; 2015. [ Enlace aquí ]

DEFINICIONES CLAVE

• Dolor torácico recurrente: pacientes con una visita previa al servicio de urgencias con dolor torácico que
  • condujo a un protocolo diagnóstico para su evaluación
  • Y no demostró evidencia de SCA o estenosis coronaria limitante del flujo
  • Incluyó 2 o más visitas al servicio de urgencias por dolor en el pecho en un período de 12 meses.
• Seguimiento acelerado: 3-5 días
• Riesgo bajo definido por puntuación HEART <4 pts, vía HEART o puntuación TIMI, específicamente con respecto al riesgo de SCA o MACE en pacientes de urgencias con dolor torácico recurrente
• MACE: IM agudo, necesidad de PCI o CABG y muerte

Recomendaciones:

• Recomendación 1 : en pacientes adultos con dolor torácico recurrente de bajo riesgo, de más de 3 horas de duración, sugerimos una troponina única de alta sensibilidad por debajo de un umbral validado para excluir razonablemente el SCA dentro de los 30 días. (Condicional, a favor) [Bajo nivel de evidencia]
  • Discusión: ¿Es la recomendación clara, integral y viable?
    • • SÍ: extraiga una única troponina de 3 horas en pacientes de bajo riesgo con dolor torácico recurrente
      • El dolor de pecho recurrente y de bajo riesgo se define arriba
  • ¿Está clara la alternativa?
    • • SÍ: compara una sola troponina con troponinas en serie
  • ¿Se consideraron explícitamente todos los resultados relevantes importantes para los pacientes?
    • • SÍ : se analizó el MACE de 30 días, que es un resultado estándar orientado al paciente para el SCA
  • ¿Se especifican adecuadamente los valores y preferencias asociados con los resultados?
    • • NO: valores y preferencias no especificados específicamente para esta guía, pero mencionados en total
  • ¿Indican los autores la solidez de sus recomendaciones?
    • • SÍ — Recomendación condicional a favor
  • ¿La información proporcionada facilita la toma de decisiones compartida?
    • • SÍ : no hubo estudios disponibles para pacientes de bajo riesgo con dolor recurrente
      • La recomendación se deriva de 9 estudios con dolor torácico de bajo riesgo.
        • 72/15.715 pacientes tenían MACE (0,5%)
      • La fuerza de la recomendación es apropiada dada la falta de evidencia.
  • ¿Se minimizó la influencia del conflicto de intereses (COI)?
    • • SÍ : los conflictos fueron revisados ​​por un grupo de revisión de COI
      • Todos los miembros del panel cumplieron
      • El presidente y todos los miembros fueron revisados ​​por la junta ejecutiva de SAEM y se determinó que no tenían un COI
      • El artículo fue financiado de forma independiente por SAEM.

• Recomendación 2 : en pacientes adultos con dolor torácico recurrente de bajo riesgo y una prueba de esfuerzo normal en los 12 meses anteriores, no recomendamos repetir las pruebas de esfuerzo de rutina como medio para disminuir las tasas de MACE a los 30 días. (Condicional, En Contra) [Bajo nivel de evidencia]
  • Discusión: ¿Es la recomendación clara, integral y viable?
    • • SÍ : no realice una prueba de esfuerzo en pacientes de bajo riesgo con dolor torácico recurrente
  • ¿Está clara la alternativa?
    • • SÍ : repetir la prueba de esfuerzo versus ninguna prueba de esfuerzo
  • ¿Se consideraron explícitamente todos los resultados relevantes importantes para los pacientes?
    • • SÍ y NO : un artículo analizó el MACE de 30 días, que es un resultado estándar orientado al paciente para el SCA.
      • Otro artículo revisado parecía "eventos cardíacos"
  • ¿Se especifican adecuadamente los valores y preferencias asociados con los resultados?
    • • NO: valores y preferencias no especificados específicamente para esta guía, pero mencionados en total
  • ¿Indican los autores la solidez de sus recomendaciones? 
    • • SÍ — Recomendación condicional a favor
  • ¿La información proporcionada facilita la toma de decisiones compartida?
    • • SÍ : no hubo estudios disponibles para pacientes de bajo riesgo con dolor recurrente y no hubo evidencia directa
      • 2 Estudios indirectos centrados en el dolor torácico que no es de alto riesgo
        • Dolor torácico no recurrente
        • No hay pruebas recientes
        • Los estudios utilizaron "eventos cardíacos" a los 30 días, no MACE
      • Un estudio ambulatorio analizó las altas recientes del servicio de urgencias que completaron la prueba de esfuerzo en 3 días, entre 4 y 30 días, o no completaron ninguna prueba.
        • Miró MACE
        • Dolor torácico no recurrente
      • En total, de todos los estudios, 0/4906 pacientes (0%) murieron a los 30 días.
      • 91/4906 (1,9%) experimentaron un evento cardíaco significativo no fatal
      • La fuerza de la recomendación es apropiada dada la falta de evidencia.
  • ¿Se minimizó la influencia del conflicto de intereses (COI)?
    • • SÍ : los conflictos fueron revisados ​​por un grupo de revisión de COI
      • Todos los miembros del panel cumplieron
      • El presidente y todos los miembros fueron revisados ​​por la junta ejecutiva de SAEM y se determinó que no tenían un COI
      • el artículo fue financiado de forma independiente por SAEM

• Recomendación 3: En pacientes adultos con dolor torácico recurrente y de bajo riesgo, no hay evidencia suficiente para recomendar la hospitalización (ya sea ingreso hospitalario estándar o estadía en observación) versus el alta como estrategia para mitigar los eventos cardíacos adversos importantes dentro de los 30 días. (Tampoco hay evidencia)
  • Discusión: No hubo evidencia para apoyar o refutar

• Recomendación 4: En pacientes adultos con dolor torácico recurrente de bajo riesgo y enfermedad coronaria no obstructiva (estenosis <50 %) en una angiografía previa dentro de los 5 años, sugerimos la derivación para pruebas ambulatorias aceleradas, según esté justificado, en lugar de la admisión para una evaluación hospitalaria. (Condicional, a favor) [Bajo nivel de evidencia]
  • Discusión: ¿Es la recomendación clara, integral y viable?
    • • SÍ : no admitir pacientes adultos con dolor torácico recurrente y de bajo riesgo.
      • En cambio, los pacientes deben ser remitidos para un seguimiento ambulatorio acelerado (de 3 a 5 días)
  • ¿Está clara la alternativa?
    • • SÍ : ingreso para pruebas hospitalarias versus alta con seguimiento ambulatorio acelerado
  • ¿Se consideraron explícitamente todos los resultados relevantes importantes para los pacientes?
    • • SÍ : se analizó la mortalidad por todas las causas y los IM no mortales en un plazo de 5 años
      • No miré MACE
  • ¿Se especifican adecuadamente los valores y preferencias asociados con los resultados?
    • • NO: valores y preferencias no especificados específicamente para esta guía, pero mencionados en total
  • ¿Indican los autores la solidez de sus recomendaciones? 
    • • SÍ — Recomendación condicional a favor
  • ¿La información proporcionada facilita la toma de decisiones compartida?
    • • SÍ : un metanálisis y algunos estudios observacionales retrospectivos
      • El metanálisis incluyó 54 estudios con 35.039 pacientes y 99.770 años-persona de seguimiento.
        • Se analizó la EAC no obstructiva (<50 %) frente a 0 % de estenosis
        • Mortalidad por todas las causas e IM no mortal para pacientes con estenosis <50%: 1,32 casos por 100 pacientes seguidos durante un año
      • Los estudios observacionales no separaron 0% versus <50%
      • La fuerza de la recomendación es apropiada dada la falta de evidencia.
  • ¿Se minimizó la influencia del conflicto de intereses (COI)?
    • • SÍ : los conflictos fueron revisados ​​por un grupo de revisión de COI
      • Todos los miembros del panel cumplieron
      • El presidente y todos los miembros fueron revisados ​​por la junta ejecutiva de SAEM y se determinó que no tenían un COI
      • el artículo fue financiado de forma independiente por SAEM

• Recomendación 5: En pacientes adultos con dolor torácico recurrente de bajo riesgo y sin EAC oclusiva (estenosis del 0%) en una angiografía previa dentro de los 5 años, recomendamos la derivación para pruebas ambulatorias aceleradas, según esté justificado, en lugar de la admisión para una evaluación hospitalaria. (Condicional, A favor) [Bajo nivel de evidencia].
  • Discusión: ¿Es la recomendación clara, integral y viable?
    • • SÍ : no admita pacientes adultos con dolor torácico recurrente de bajo riesgo y estenosis del 0% en una angiografía previa dentro de los 5 años
      • En cambio, los pacientes deben ser remitidos para un seguimiento ambulatorio acelerado (de 3 a 5 días)
  • ¿Está clara la alternativa?
    • • SÍ : ingreso para pruebas hospitalarias versus alta con seguimiento ambulatorio acelerado
  • ¿Se consideraron explícitamente todos los resultados relevantes importantes para los pacientes?
    • • SÍ : se analizó la mortalidad por todas las causas y los IM no mortales en un plazo de 5 años
      • No miré MACE
  • ¿Se especifican adecuadamente los valores y preferencias asociados con los resultados?
    • • NO: valores y preferencias no especificados específicamente para esta guía, pero mencionados en total
  • ¿Indican los autores la solidez de sus recomendaciones? 
    • • SÍ — Recomendación condicional a favor
  • ¿La información proporcionada facilita la toma de decisiones compartida?
    • • SÍ : un metanálisis y algunos estudios observacionales retrospectivos
      • El metanálisis incluyó 54 estudios con 35.039 pacientes y 99.770 años-persona de seguimiento.
        • Se analizó la EAC no obstructiva (<50 %) frente a 0 % de estenosis
        • Mortalidad por todas las causas e IM no mortal para pacientes con estenosis del 0%: se esperan 0,52 casos por 100 pacientes seguidos durante 1 año
        • La fuerza de la recomendación es apropiada dada la falta de evidencia.
  • ¿Se minimizó la influencia del conflicto de intereses (COI)?
    • • SÍ : los conflictos fueron revisados ​​por un grupo de revisión de COI
      • Todos los miembros del panel cumplieron
      • El presidente y todos los miembros fueron revisados ​​por la junta ejecutiva de SAEM y se determinó que no tenían un COI
      • el artículo fue financiado de forma independiente por SAEM

• Recomendación 6: En pacientes adultos con dolor torácico recurrente de bajo riesgo y angio-TC coronaria previa en los últimos dos años sin estenosis coronaria, no sugerimos pruebas diagnósticas adicionales aparte de una troponina única de alta sensibilidad por debajo de un umbral validado para excluir SCA dentro ese período de dos años. (Condicional, a favor) [Nivel de evidencia moderado]
  • Discusión: ¿Es la recomendación clara, integral y viable?
    • • SÍ : no realice pruebas adicionales más allá de una única troponina de alta sensibilidad en pacientes con una CCTA normal en los últimos 2 años.
  • ¿Está clara la alternativa?
    • • SÍ : cualquier prueba adicional además de la troponina de alta sensibilidad versus ninguna prueba adicional
  • ¿Se consideraron explícitamente todos los resultados relevantes importantes para los pacientes?
    • • SÍ : 18 artículos analizaron eventos coronarios a largo plazo
      • 2 estudios grandes, Registro CONFIRM y Ensayo PROMISE
        • Analizado MACE y muerte cardiovascular e IM
  • ¿Se especifican adecuadamente los valores y preferencias asociados con los resultados?
    • • NO: valores y preferencias no especificados específicamente para esta guía, pero mencionados en total
  • ¿Indican los autores la solidez de sus recomendaciones? 
    • • SÍ — Recomendación condicional a favor con un nivel moderado de evidencia
  • ¿La información proporcionada facilita la toma de decisiones compartida?
    • • SÍ — CONFIRMAR Registro
      • Los pacientes con CCTA normal (0 % de estenosis) tuvieron una tasa de IM del 0,08 %, una mortalidad por todas las causas del 0,4 % y una tasa de MACE del 0,6 % a los 2 años.
        • Los pacientes con estenosis del 1 al 49 % en CCTA tuvieron una tasa de IM del 1,3 %, mortalidad por todas las causas del 0,5 % y una tasa de MACE del 2,4 % a los 2 años.
      • Prueba PROMESA
        • Los pacientes con angio-TC coronaria normal (0 % de estenosis) tuvieron una tasa de muerte cardiovascular e IM del 0,3 % a los 26 meses.
        • Los pacientes con estenosis del 1 al 49 % en CCTA tuvieron una tasa de muerte cardiovascular e IM del 1,6 %
      • Ningún estudio abordó la recurrencia
      • La fuerza de la recomendación es apropiada dada la falta de evidencia.
  • ¿Se minimizó la influencia del conflicto de intereses (COI)?
    • • SÍ : los conflictos fueron revisados ​​por un grupo de revisión de COI
      • Todos los miembros del panel cumplieron
      • El presidente y todos los miembros fueron revisados ​​por la junta ejecutiva de SAEM y se determinó que no tenían un COI
      • el artículo fue financiado de forma independiente por SAEM

• Recomendación 7: En pacientes adultos con dolor torácico recurrente y de bajo riesgo, sugerimos el uso de herramientas de detección de depresión y ansiedad, ya que podrían tener un efecto en el uso de la atención médica y en las visitas recurrentes al servicio de urgencias. (Condicional, cualquiera) [Nivel de evidencia muy bajo]
  • Discusión: ¿Es la recomendación clara, integral y viable?
    • • SÍ : uso de herramientas de detección de depresión y ansiedad. En pacientes adultos con dolor torácico recurrente y de bajo riesgo.
  • ¿Está clara la alternativa?
    • • NO : La ausencia de una alternativa directa o un comparador puede provocar variaciones en las interpretaciones y generar confusión.
  • ¿Se consideraron explícitamente todos los resultados relevantes importantes para los pacientes?
    • • NO : Los artículos revisados ​​se centraron exclusivamente en la ansiedad y la depresión.
      • Hay muchos factores psicosociales que pueden contribuir a la utilización del servicio de urgencias, incluidos otros trastornos psiquiátricos, la falta de vivienda y el trastorno por uso de sustancias.
  • ¿Se especifican adecuadamente los valores y preferencias asociados con los resultados?
    • • NO: valores y preferencias no especificados específicamente para esta guía, pero mencionados en total
  • ¿Indican los autores la solidez de sus recomendaciones? 
    • • SÍ — Recomendación condicional a favor con un nivel de evidencia muy bajo
  • ¿La información proporcionada facilita la toma de decisiones compartida?
    • • NO : se revisaron 6 estudios sobre depresión, ansiedad y recurrencia de la DE
      • No hubo evidencia directa
        • Un estudio sobre la depresión de 365 personas mostró que los pacientes de riesgo bajo a moderado en la unidad de observación por dolor en el pecho que dieron positivo en la prueba de depresión clínicamente significativa tenían un mayor riesgo de recurrencia del dolor en el pecho y un mayor número de visitas al servicio de urgencias.
        • Los datos de los estudios de ansiedad eran contradictorios
        • Los datos de los estudios de recurrencia de la DE fueron contradictorios
        • Anecdóticamente, esto puede tener sentido, aunque en la práctica no parece factible aplicar la toma de decisiones compartida a las herramientas de detección de salud mental.
      • La fuerza de la recomendación es apropiada dada la falta de evidencia.
  • ¿Se minimizó la influencia del conflicto de intereses (COI)?
    • • SÍ : los conflictos fueron revisados ​​por un grupo de revisión de COI
      • Todos los miembros del panel cumplieron
      • El presidente y todos los miembros fueron revisados ​​por la junta ejecutiva de SAEM y se determinó que no tenían un COI
      • el artículo fue financiado de forma independiente por SAEM

• Recomendación 8: En pacientes adultos con dolor torácico recurrente y de bajo riesgo, sugerimos la derivación para el tratamiento de la ansiedad o la depresión, ya que esto podría tener un impacto en el uso de la atención médica y en las visitas recurrentes al servicio de urgencias. (Condicional/Cualquiera) [Bajo nivel de evidencia].
  • Discusión: ¿Es la recomendación clara, integral y viable?
    • • SÍ : derivar a los pacientes con dolor torácico recurrente y de bajo riesgo para el tratamiento de la ansiedad o la depresión.
  • ¿Está clara la alternativa?
    • • NO : La ausencia de una alternativa directa o un comparador puede provocar variaciones en las interpretaciones y generar confusión.
  • ¿Se consideraron explícitamente todos los resultados relevantes importantes para los pacientes?
    • • NO : Los artículos revisados ​​se centraron exclusivamente en la ansiedad y la depresión.
      • Hay muchos factores psicosociales que pueden contribuir a la utilización del servicio de urgencias, incluidos otros trastornos psiquiátricos, la falta de vivienda y el trastorno por uso de sustancias.
  • ¿Se especifican adecuadamente los valores y preferencias asociados con los resultados?
    • • NO: valores y preferencias no especificados específicamente para esta guía, pero mencionados en total
  • ¿Indican los autores la solidez de sus recomendaciones? 
    • • SÍ : recomendación condicional para cualquiera de los dos con un nivel de evidencia muy bajo
  • ¿La información proporcionada facilita la toma de decisiones compartida?
    • • NO : había 2 revisiones sistemáticas disponibles con evidencia indirecta
      • No hubo evidencia directa
        • 17 ECA con 1.006 pacientes con tratamiento sintomático del dolor torácico inespecífico en pacientes con anatomía coronaria normal
        • Intervenciones: TCC, terapia de relajación, control de la hiperventilación, psicoterapia, hipnoterapia.
        • Reducción del dolor torácico en los primeros 3 meses [RR 0,70; IC del 95 %: 0,53 a 0,92]
        • Aumentar el número de días sin dolor en el pecho hasta 3 meses [DM 3,00; IC del 95%: 0,23 a 5,77]
        • Reducción de la frecuencia del dolor torácico [DM -2,26; IC del 95%: -4,41 a -0,12]
        • 7 ECA de 319 pacientes
        • Asociación entre antidepresivos y reducción del dolor [SMD -1,26; IC del 95%: -2,34 a -0,19]
      • La fuerza de la recomendación es apropiada dada la falta de evidencia.
  • ¿Se minimizó la influencia del conflicto de intereses (COI)?
    • • SÍ : los conflictos fueron revisados ​​por un grupo de revisión de COI
      • Todos los miembros del panel cumplieron
      • El presidente y todos los miembros fueron revisados ​​por la junta ejecutiva de SAEM y se determinó que no tenían un COI
      • el artículo fue financiado de forma independiente por SAEM

Fortalezas

• Intenta responder a un dilema clínicamente importante al que se enfrentan habitualmente los médicos de urgencias
• El panel multidisciplinario incluyó expertos en contenido, médicos, metodólogos y representantes de pacientes.
• Financiado independientemente por SAEM
• Se realizó una búsqueda bibliográfica exhaustiva.
• Las directrices clínicas eran pragmáticas y fácilmente aplicables a la práctica clínica de ME en el mundo real.
• Reforza la importancia de la toma de decisiones compartida con nuestros pacientes

Limitaciones

• Las directrices se basan en evidencia limitada y a menudo indirecta.
• Las directrices a menudo se basan en un bajo nivel de evidencia.
• A menudo no había estudios disponibles que abordaran el dolor torácico recurrente
• Los datos derivados de la literatura se derivaron principalmente de estudios de troponina de alta sensibilidad.
  • Es posible que algunos entornos clínicos todavía utilicen troponinas convencionales.
• La mayoría de los estudios revisados ​​sobre las pruebas de esfuerzo no definieron todos los parámetros para una prueba de esfuerzo normal o negativa.
• Es probable que el seguimiento ambulatorio acelerado sea más difícil en entornos clínicos con poblaciones más altas de personas sin seguro o con seguro insuficiente.
• Algunas herramientas de detección de ansiedad son engorrosas y pueden llevar mucho tiempo en la práctica clínica.

DISCUSIÓN

Estas directrices son integrales y pragmáticas. Sin embargo, resaltan la poca evidencia que existe sobre el dolor torácico recurrente de bajo riesgo y los valores y preferencias de los pacientes por el tratamiento del dolor torácico recurrente de bajo riesgo. Esta falta de datos representa una oportunidad para que futuras investigaciones iluminen algunas lagunas en el conocimiento. Además, como es digno de mención, algunos hospitales no tienen troponinas de alta sensibilidad. Por lo tanto, es posible que algunas pautas no sean aplicables en todos los entornos clínicos. Asimismo, el seguimiento ambulatorio acelerado también puede resultar difícil para algunos. Los pacientes con seguro insuficiente y sin seguro son particularmente vulnerables a pérdidas de seguimiento. En consecuencia, a menudo practicamos con más cautela con pacientes con recursos limitados. Además, las recomendaciones se basan en evidencia indirecta y derivada que enfatiza la importancia de la toma de decisiones compartida con nuestros pacientes.

Conclusión clínica:

Las directrices GRACE ofrecen un marco pragmático basado en evidencia para la toma de decisiones compartida en pacientes con dolor torácico recurrente de bajo riesgo.

Referencias

1. Encuesta Nacional de Atención Médica Ambulatoria Hospitalaria: tablas resumen del departamento de emergencias de 2017. Centro Nacional de Estadísticas de Salud, 2020. [ El enlace está AQUÍ ]
2. Flota RP, Lavoie KL, Martel JP, Dupuis G, Marchand A, Beitman BD. Estado de seguimiento a dos años de pacientes del servicio de urgencias con dolor en el pecho: ¿fue un trastorno de pánico? Cjem 2003;5:247-54. [ PMID: 17472767 ]
3. Guyatt G, Rennie D, Meade M, Cook D. Guías del usuario de literatura médica . 3ª edición. Educación McGraw-Hill; 2015. [ El enlace está AQUÍ ]

Publicación revisada por pares por: Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie )

La publicación Pautas GRACE: un enfoque pragmático para el dolor torácico recurrente de bajo riesgo apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .