¡Aviso! No hay asociación con mejores resultados para la RCP Head Up: por qué debemos leer más allá del resumen

Antecedentes: Solo hay dos intervenciones que han demostrado en la literatura médica mejorar los resultados en el paro cardíaco: RCP de alta calidad y desfibrilación temprana. A lo largo de los años, nosotros, como comunidad científica, hemos trabajado extensamente para encontrar otras intervenciones que mejoren los resultados. Algunos parecen prometedores (es decir, eCPR y aplicación de ecografía), mientras que otros han sido considerablemente menos efectivos o inconsistentes (es decir, epinefrina y control específico de la temperatura). Además, se están realizando investigaciones para lograr mejoras en las intervenciones que sabemos que funcionan. Los ejemplos incluyen la RCP mecánica, que no ha demostrado ser superior a la RCP manual pero facilita la reanimación, y la desfibrilación de secuencia dual, que parece ser útil en determinadas circunstancias. Es imperativo que sigamos buscando formas de mejorar la reanimación del paro cardíaco.

La RCP Head Up (HUP) puede ser la próxima mejora crítica. En lugar de acostar al paciente mientras se administran compresiones, la RCP HUP requiere que la cabeza y el tórax estén elevados. La teoría fisiológica es que la HUP permite que la sangre venosa drene del cerebro al corazón, lo que resulta en una disminución de la presión intracraneal (PIC) y una mejora de la presión de perfusión cerebral (PPC). El aumento de la PPC, a su vez, puede conducir a mejores resultados neurológicos. Para que HUP se administre de manera efectiva, se combina con RCP mecánica (mCPR), así como con un dispositivo de umbral de impedancia (ITD) que proporciona compresión-descompresión activa. Hay datos sustanciales en animales que demuestran mejoras en la PIC y la PPC, así como algunos datos que demuestran mejores resultados neurológicos. Sin embargo, faltan datos humanos.

Artículo: Moore JC et al. La elevación de la cabeza y el tórax durante la reanimación cardiopulmonar mediante complementos circulatorios se asocia con una mejor supervivencia. Reanimación 2022; 179: 9-17. PMID:35933057

Pregunta clínica: ¿La RCP automatizada de elevación controlada (ACE-CPR) con mCPR + ITD mejora la supervivencia hasta el alta hospitalaria en comparación con la RCP tradicional?

Población: Pacientes > 18 años con OHCA tratados por 10 sistemas EMS en los EE. UU.

Resultados: 

• Primario: Supervivencia hasta el alta hospitalaria.
• Secundario: 
  • ROSC en cualquier momento
  • Supervivencia hasta el alta con función neurológica favorable (definida como CPC 1 o 2).

Intervención: 

• Elevación controlada automatizada de la cabeza (hasta 22 cm) y el tórax (hasta 9 cm).
• RCP mecánica con un dispositivo disponible comercialmente.
• Aplicación del dispositivo de umbral de impedancia.

Control: RCP estándar (pacientes para el brazo de control obtenidos a partir de datos no identificados a nivel de paciente de 3 ensayos de reanimación OHCA controlados, aleatorios y financiados por los NIH con desempeño de RCP de alta calidad).

Diseño: Estudio observacional prospectivo con controles históricos con análisis emparejado por puntuación de propensión.

Excluidos: Prisioneros

Resultados primarios

• • 409 pacientes recogidos de 10 sistemas EMS utilizando ACE-CPR
    • Cuatro sistemas EMS participaron en la fase inicial de implementación y sus pacientes fueron excluidos del análisis.
    • Se inscribieron 227 pacientes de los otros 6 sistemas EMS y 222 fueron emparejados y analizados.

Hallazgos críticos:

Fortalezas:

• Analiza la utilidad de una intervención en una población humana donde los datos anteriores se limitaban a modelos animales.
• Se realizó un emparejamiento por puntuación de propensión para encontrar una población de control comparable.
• Los sistemas EMS de múltiples estados de EE. UU. aumentan la validez externa.

Limitaciones:

• Sesgo de selección: no está claro si se seleccionan continuamente, 4/10 sistemas EMS se excluyeron del análisis.
• No hay cegamiento ni aleatorización de los pacientes, lo que introduce sesgos.
• La comparación con controles históricos introduce el problema de que otras variables pueden haber cambiado en la práctica y podrían afectar los resultados.
• Antes del emparejamiento de propensión, había un desequilibrio de los pacientes al inicio del estudio, con más pacientes en el grupo ACE-CPR con ritmos no desfibrilables y menos probabilidades de que un transeúnte presenciara la RCP, lo cual favorecería al grupo de RCP convencional en términos de resultados.
• Los pacientes <35 kg y >175 kg actualmente no pueden ser tratados con ACE-CPR y excluidos del estudio.

Discusión

• Los informes de resultados abstractos son francamente engañosos.
  • El resumen informa los beneficios de ACE-CPR dentro de períodos de tiempo específicos.
  • Estos períodos de tiempo no fueron los resultados primarios preestablecidos y tampoco parecen ser análisis de subgrupos preestablecidos.
  • Esto parece ser un dragado de datos o "buscar más información de un conjunto de datos de la que realmente contiene".
• Sesgo de selección
  • Se excluyeron los datos de 4 sistemas EMS (n = 165) ya que estos sistemas se encontraban en una fase temprana de la implementación de ACE-CPR.
  • No está claro cuándo se produjo la exclusión de estos datos (antes o después del análisis).
• La conclusión de mejores resultados basados ​​en el rápido tiempo hasta el inicio de ACE-CPR se basa en datos limitados (solo un pequeño subconjunto del conjunto de datos general). 
• Aquí hay una gran cantidad de equipos involucrados: dispositivo para elevación de cabeza/tórax, dispositivo mecánico de RCP e ITD. Esto puede agregar complejidad a una situación estresante que puede retrasar la aplicación de compresiones y electricidad. Es necesaria una formación importante para que esto se produzca sin problemas.

Conclusiones de los autores: "En comparación con los controles de C-CPR, el inicio rápido de ACE-CPR se asoció con una mayor probabilidad de supervivencia hasta el alta hospitalaria después de OHCA".

Nuestras conclusiones: Estos datos no muestran ninguna evidencia de mejores resultados para ACE-CPR frente a la RCP estándar. La extracción de datos para encontrar las asociaciones que se destacan en el resumen se puede utilizar para generar hipótesis, pero no tiene ningún efecto en la prestación de atención clínica.

Potencial de impacto en la práctica actual: Cualquier persona involucrada en el manejo del paro cardíaco debe estar atento a este espacio, ya que los datos futuros pueden (o no) demostrar un beneficio para ACE-CPR. En este momento, ACE-CPR solo debe aplicarse dentro de un entorno de estudio.

Para obtener más información sobre este tema, consulte:

• St. Emlyn's: JC – RCP asistida con dispositivo de impedancia, mecánica y con la cabeza hacia arriba: ¿hace alguna diferencia?
• REBEL EM: En proceso: ¿liderar la RCP en OHCA?

Referencias:

1. Moore JC y cols. La elevación de la cabeza y el tórax durante la reanimación cardiopulmonar mediante complementos circulatorios se asocia con una mejor supervivencia. Reanimación 2022; 179: 9-17. PMID:35933057

Publicación revisada por pares por: Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie )

La publicación ¡Atención! No existe ninguna asociación con mejores resultados para la RCP frontal: por qué debemos leer más allá del resumen que apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .