Sábado, 2 de diciembre de 2017 Por Alice Hutin, MD, MSc, Romain Corrocher, MD, Floriant Loosli, CR
Una respuesta revolucionaria en el lugar de los hechos para pacientes con paro cardíaco extrahospitalario refractario
La reanimación cardiopulmonar extracorpórea (ECPR) es la segunda línea de tratamiento para el paro cardíaco extrahospitalario (OHCA) que no responde a los tratamientos habituales de BLS y ALS (p. ej., compresiones/masajes cardíacos, ventilación, desfibrilación, administración de fármacos, etc.).
Actualmente, las directrices internacionales recomiendan la ECPR para el tratamiento de la OHCA refractaria de causa presuntamente reversible, como el infarto agudo de miocardio, la embolia pulmonar y la intoxicación.1
ECPR brinda apoyo respiratorio y circulatorio, asegurando un suministro suficiente de sangre y oxígeno a todo el cuerpo, especialmente al cerebro. La técnica de implementación híbrida utilizada por el Service d'Aide Medical d'Urgence (SAMU) de París, que utiliza una incisión quirúrgica seguida de la inserción de la cánula en la arteria femoral, es rápida, segura y accesible para los médicos de urgencias, con bajas tasas de fracaso. en comparación con la canulación percutánea.
El objetivo de ECPR es perfundir el cerebro mientras se busca y trata la causa del paro cardíaco en un hospital especializado (p. ej., mediante angiografía coronaria, tomografía computarizada, etc.). De hecho, el objetivo principal es obtener el retorno de la circulación espontánea (ROSC), sin embargo, la supervivencia a largo plazo depende del pronóstico neurológico del paciente.
Una vez que se ha iniciado la ECPR, se restablece un flujo sanguíneo aceptable en todo el cuerpo, y especialmente en el cerebro y las arterias coronarias, para limitar las consecuencias isquémicas. Muchos estudios, tanto clínicos como experimentales, han demostrado que el flujo sanguíneo administrado por ECPR es mucho mayor que el administrado por compresiones mecánicas o masaje cardíaco. Por tanto, la ECPR se considera un "puente" para tener tiempo de tratar la causa del paro cardíaco. Los resultados internacionales de la utilización del ECPR son muy alentadores.2-4
SAMU de París
SAMU es un servicio público gratuito encargado de responder a las llamadas EMS en París. SAMU gestiona el Departamento 75, un centro de envío médico único para toda la ciudad de París. En el resto del país existe un SAMU por departamento.
Todas las llamadas al SAMU son revisadas por un médico. La información administrativa y el motivo de la llamada los toma inicialmente un asistente despachador que transfiere la llamada a un médico despachador.
La función del médico es dar la respuesta médica más adecuada en función del motivo de la llamada y del grado de gravedad y urgencia: derivar al paciente a un médico de cabecera, enviar un médico de cabecera a su domicilio, dirigir al paciente al servicio de urgencias más cercano. , o enviar el medio de transporte o atención más adecuado (es decir, una ambulancia, una unidad BLS de bomberos o una unidad móvil de cuidados intensivos [MoICU]).
El sistema prehospitalario francés se basa en la posibilidad de enviar una MoICU al paciente.
La MoICU suele estar compuesta por tres personas: un médico de urgencias o un anestesiólogo intensivista, una enfermera y un paramédico.
La ambulancia utilizada por MoICU contiene todo lo que un médico necesitaría para tratar a un paciente agudo en el servicio de urgencias o en la UCI de un hospital. Este sistema es lo opuesto al concepto de "recoger y correr", ya que enviamos al hospital al paciente para evaluarlo en el lugar, hacer un diagnóstico, estabilizar y/o tratar, y transportar al paciente directamente al lugar más apropiado. servicio. Esto podría significar el transporte directo al laboratorio de cateterismo por un infarto agudo de miocardio, a la UCI por un coma que requirió intubación, o al quirófano por una disección aórtica inestable que necesita cirugía inmediata.
Este sistema puede hacer de todo, desde "quedarse y tratar", como ECPR prehospitalario, o "correr y tratar", en el caso de un traumatismo penetrante, hasta una situación de control de daños.
En caso de una llamada de un paciente con paro cardíaco, presenciado o diagnosticado por teléfono, se envía inmediatamente un equipo BLS, operado por los Bomberos de París, junto con el equipo SAMU MoICU. La central guía al testigo en RCP para espectadores por teléfono.
El equipo BLS suele ser el primero en llegar al lugar, con un tiempo medio de llegada a París de nueve minutos, seguido por el equipo MoICU.
Luego se administra ALS en el lugar hasta que se obtiene el ROSC. Dependiendo de la supuesta etiología del paro cardíaco, el paciente puede ser llevado directamente al laboratorio de cateterismo para una angiografía coronaria inmediata, a una tomografía computarizada o a la UCI. Más adelante se describirá el envío del equipo ECPR y la toma de decisiones en caso de un paro cardíaco refractario.
ECPR prehospitalaria
Cuando se publicaron los primeros resultados decepcionantes de la ECPR intrahospitalaria para OHCA (4% de supervivencia en pacientes que presentaban OHCA refractaria y fueron llevados al hospital para la implementación de ECPR), la principal razón encontrada para estos malos resultados de reanimación fue el tiempo prolongado de bajo flujo. período (entre el inicio del masaje cardíaco y el flujo de la bomba ECPR).5
Descubrimos que uno de los elementos que contribuyó a este período de bajo flujo fueron los tiempos de extracción y transporte al hospital después de que ALS no lograra obtener un ROSC. De hecho, en entornos urbanos de todo el mundo, a menudo resulta difícil para los pacientes ser tratados en el hospital dentro de los 45 a 60 minutos posteriores al paro cardíaco, incluso con una estrategia de cargar y salir.6,7
Para comenzar la implementación mucho antes, decidimos diseñar un sistema en el que ECMO esté disponible como segunda línea de tratamiento por un equipo equipado para tratar al paciente en el lugar (por ejemplo, en la calle, en el metro, en un apartamento, etc.) .
El programa ECPR en el SAMU de París se estableció en 2011.9,10 Inicialmente, los médicos fueron capacitados para la implementación percutánea, pero progresivamente cambiaron a la técnica quirúrgica híbrida debido a las dificultades para implementar el masaje cardíaco continuo.
Inicialmente, el equipo de ECPR fue alertado y puesto en espera en casos de OHCA presenciada en pacientes menores de 70 años, y el equipo de MoICU pudo solicitar al equipo después de 10 minutos de ELA fallida.
Desde 2015, el equipo de ECPR ha estado disponible 24 horas al día, 7 días a la semana. El equipo ECPR se envía sistemáticamente inmediatamente cuando llega una llamada por un paro cardíaco presenciado, al mismo tiempo que la unidad BLS y MoICU. Esto se hace para poder iniciar la implementación de ECPR temprano, después de solo 20 minutos de RCP con un DEA, ya que estudios recientes han demostrado que 20 minutos parece ser el momento óptimo para cambiar de RCP convencional a ECPR. El equipo se cancela secundariamente si ROSC ocurre durante ALS o si no hay indicación para ECPR.
El médico de MoICU también puede solicitar la unidad ECPR para pacientes en los que el dolor en el pecho avanza hasta convertirse en un paro cardíaco. El objetivo detrás del envío e implementación tempranos es activar la bomba ECMO dentro de los 60 minutos posteriores al colapso.
Durante 2015, la implementación prehospitalaria de ECPR fue la estrategia por defecto, excepto si el paro cardíaco ocurrió en la ambulancia o con un tiempo de extracción y transporte muy corto que permitiera su implementación intrahospitalaria.
El equipo ECPR también puede ser solicitado por los centros de envío SAMU de otros departamentos circundantes a París. Esto requiere una alerta muy temprana para organizar y enviar al equipo, especialmente si esto requiere que el equipo sea enviado en helicóptero.
Con esta estrategia, los pacientes que antes estaban demasiado lejos para llegar a un centro ECPR ahora son elegibles, lo que permite una mayor equidad en la atención. En esta situación, el tiempo ideal de bajo flujo de 60 minutos se amplía a 90 minutos.
El objetivo detrás del envío temprano y la implementación de ECPR es activar la bomba ECMO dentro de los 60 minutos posteriores al colapso.
El objetivo detrás del envío temprano y la implementación de ECPR es activar la bomba ECMO dentro de los 60 minutos posteriores al colapso.
Dotación de personal y protocolos
El equipo de respuesta móvil del ECPR está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana y está integrado por tres personas: un médico (anestesista-intensivista o médico de urgencias), una enfermera anestésica y un paramédico.
El médico es responsable de implementar ECPR de acuerdo con la técnica híbrida quirúrgica/Seldinger de SAMU, asistido en condiciones "estériles" por el primer médico de MoICU en el lugar u otro asistente disponible.
La enfermera anestésica es responsable de preparar la máquina ECMO durante la implementación y luego preparar los medicamentos necesarios con la ayuda de la enfermera de MoICU. (Los fármacos vasoactivos y la sedación se administran sistemáticamente después del inicio de la ECPR).
El paramédico ayuda al médico durante la implementación, recuperando y entregando el equipo necesario en condiciones estériles.
Una vez que se ha iniciado la bomba ECMO y el flujo de la bomba es satisfactorio, el paciente es transportado al hospital bajo estricta vigilancia y supervisión, con el equipo prestando mucha atención a la cánula, el circuito, la máquina y los parámetros operativos y clínicos.
Antes y durante la implementación, el médico del ECPR coordina la información relativa a la extracción del paciente, garantizando posiciones de movilización aceptables para el paciente, especialmente en caso de extracción difícil.
Se han escrito protocolos especiales para garantizar que el proceso ECPR fluya en todos los niveles.
Protocolo de centro de llamadas: un protocolo existe en dos partes. El primer protocolo dicta el envío del equipo ECPR en el caso de OHCA presenciada para pacientes menores de 70 años que reciben RCP.
Un segundo protocolo guía los pasos una vez confirmada la indicación de ECPR. En este caso, una persona del centro de despacho se dedica a este caso hasta que el paciente llega al hospital.
Este protocolo incluye la coordinación con otros servicios: bomberos encargados del BLS; policía para escoltar al equipo ECPR; personal del banco de sangre en los casos en que se necesite transfusión prehospitalaria, o cuando esté indicada la UCI o la angiografía coronaria. Todos estos pasos se verifican y siguen en tiempo real.
Protocolos en el lugar de los hechos: existen dos protocolos. Uno para el equipo ECPR, "cómo hacerlo" y los diferentes pasos a seguir. Un segundo protocolo aborda cómo debe proceder el equipo de MoICU una vez que se haya decidido la implementación del ECPR. Incluye el inicio de RCP mecánica, desinfección de la ingle, preparación de fármacos y limitación de epinefrina.
Cuando los centros de despacho de SAMU fuera de París solicitan ECPR, el protocolo garantiza que la unidad de respuesta del ECPR de París se envíe temprano para que el equipo llegue al lugar con demoras limitadas.
Los protocolos de ECMO en el lugar de los hechos requieren que la ECPR se implemente después de solo 20 minutos de RCP con un DEA, el momento óptimo para cambiar de la RCP convencional a la ECPR, según estudios recientes.
Los resultados de la implementación de ECMO en el lugar de los hechos muestran un aumento en la tasa de supervivencia del 8 al 29 % con un estado neurológico aceptable.
Resultados y próximos pasos
El equipo de respuesta prehospitalaria ECPR sigue un programa científico. La primera fase fue la publicación de los datos de seguridad y viabilidad. La segunda fase de la investigación se publicó más recientemente y comparó una serie de pacientes durante dos períodos sucesivos.
Como se describió anteriormente, de 2011 a 2014, el equipo ECPR fue enviado en ausencia de ROSC después de 10 minutos de ALS.
En 2015, el equipo ECPR fue enviado al mismo tiempo que el MoICU, para que el equipo estuviera en el lugar lo antes posible y pudiera iniciar ECPR temprano en caso de ausencia de ROSC después de 20 minutos de RCP profesional. . El objetivo fue reducir el período de bajo flujo, que es claramente un factor pronóstico del resultado neurológico.
Los pacientes elegibles para ECPR fueron: paro cardíaco presenciado con tiempo sin flujo (es decir, sin RCP) <5 minutos; fibrilación ventricular persistente (v fib) o signos de vida persistentes. Los resultados de la implementación de ECMO en el lugar de los hechos muestran un aumento en la tasa de supervivencia del 8 al 29 % con un estado neurológico aceptable (CPC 1 y 2).11
El último paso es la confirmación de los resultados mediante un estudio aleatorizado. En 2016, se inició un estudio aleatorizado multicéntrico para comparar la implementación de ECPR intrahospitalaria y prehospitalaria. Los pacientes son aleatorizados después de la confirmación de un paro cardíaco refractario elegible para ECPR. Este estudio incluirá alrededor de 200 pacientes (identificador de ClinicalTrials.gov: NCT02527031).
El objetivo es mostrar claramente que la ECPR prehospitalaria realizada por médicos de urgencias es posible dentro y fuera de París, así como en otras áreas metropolitanas y entornos más rurales.
En París, la ECPR prehospitalaria es ahora una segunda línea de tratamiento para el paro cardíaco refractario versus fibrilación auricular después del fracaso de la atención convencional. Los resultados son alentadores, pero deben confirmarse en otros lugares.
Varios otros equipos han sido capacitados para seguir la técnica de implementación SAMU ECMO. Lyon, otra gran ciudad de Francia, y Madrid, la capital de España, han iniciado recientemente programas ECPR que incluyen ECMO prehospitalaria. Sistemas adicionales en Bruselas, Melbourne, Londres y ciudades de Estados Unidos están buscando iniciar programas ECPR prehospitalarios, y algunos esperan comenzar a tratar a pacientes sobre el terreno en 2018.
El equipo de respuesta del ECPR de París trata a los pacientes dondequiera que se encuentren: desde las estaciones de metro hasta las calles y el famoso Museo del Louvre.
El equipo de respuesta del ECPR de París trata a los pacientes dondequiera que se encuentren: desde las estaciones de metro hasta las calles y el famoso Museo del Louvre.
Obtenga más información de Lionel Lamhaut en la conferencia EMS Today, del 21 al 23 de febrero en Charlotte, Carolina del Norte, EMSToday.com
Referencias
1. Enlace MS, Berkow LC, Kudenchuk PJ, et al. Parte 7: Soporte vital cardiovascular avanzado para adultos: actualización de las pautas de la Asociación Estadounidense del Corazón de 2015 para reanimación cardiopulmonar y atención cardiovascular de emergencia. Circulación. 2015;132(18 Suplemento 2):S444-S464.
2. Chen YS, Lin JW, Yu HY, et al. Reanimación cardiopulmonar con soporte vital extracorpóreo asistido versus reanimación cardiopulmonar convencional en adultos con paro cardíaco hospitalario: un estudio observacional y análisis de propensión. Lanceta. 2008;372(9638):554-561.
3. Stub D, Bernard S, Pellegrino V, et al. Paro cardíaco refractario tratado con RCP mecánica, hipotermia, ECMO y reperfusión temprana (el ensayo CHEER). Resucitación. 2015;86:88-94.
4. Bellezzo JM, Shinar Z, Davis DP, et al. Reanimación cardiopulmonar extracorpórea iniciada por un médico de urgencias. Resucitación. 2012;83(8):966-970.
5. Le Guen M, Nicolas-Robin A, Carreira S, et al. Soporte vital extracorpóreo tras un paro cardíaco refractario extrahospitalario. Cuidado crítico. 2011;15(1):R29.
6. Wang CH, Chou NK, Becker LB, et al. Mejor resultado de la reanimación cardiopulmonar extracorpórea para el paro cardíaco extrahospitalario: una comparación con el rescate extracorpóreo para el paro cardíaco intrahospitalario. Resucitación. 2014;85(9):1219-1224.
7. Poppe M, Weiser C, Holzer M, et al. La incidencia de candidatos a paro cardíaco extrahospitalario "cargar y listo" para la utilización de soporte vital extracorpóreo de emergencia en el departamento de emergencias: una revisión de un año. Resucitación. 2015;91:131-136.
8. Kagawa E, Inoue I, Kawagoe T, et al. Evaluación de resultados y diferencias entre pacientes con paro cardíaco hospitalarios y extrahospitalarios tratados con reanimación cardiopulmonar mediante soporte vital extracorpóreo. Resucitación. 2010;81(8):968-973.
9. Lamhaut L, Jouffroy R, Kalpodjian A, et al. Tratamiento exitoso del paro cardíaco refractario por parte de médicos de urgencias utilizando ECLS prehospitalario. Resucitación. 2012;83(8):e177-178.
10. Lamhaut L, Jouffroy R, Soldan M, et al. Seguridad y viabilidad de la implementación de soporte vital extracorpóreo prehospitalario por parte de no cirujanos para un paro cardíaco refractario extrahospitalario. Resucitación. 2013;84(11):1525-1529.
11. Lamhaut L, Hutin A, Puymirat E, et al. Una estrategia de reanimación cardiopulmonar extracorpórea (ECPR) prehospitalaria para el tratamiento del paro cardíaco ambulatorio refractario: un estudio observacional y análisis de propensión. Resucitación. 2017;117:109-117.
Por
Alice Hutin, MD, MSc
Romain Corrocher, MD
Floriant Loosli, CRNA Floriant Loosli, CRNA, es un enfermero anestesista registrado certificado en el Service d'Aide Médicale Urgente (SAMU) en París, Francia.
Barbara Mantz, CRNA Barbara Mantz, CRNA, es una enfermera anestesista registrada certificada en el Service d'Aide Médicale Urgente (SAMU) en París, Francia.
Lionel Lamhaut, MD, PhD
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Cadena de Rescate (Supervivencia) que salvó a un hombre de varias paradas cardíacas
Hoy te contamos sobre el equipo de SAMU 71. Hicieron una intervención muy especial y única en Borgoña que merece ser vista.
Gracias a una cadena de emergencia y la extraordinaria atención, un verdadero teatro de operaciones se produjo en la campaña Autun para tratar de salvar a un hombre que sufrió varios ataques al corazón después de un infarto de intransportable complejo.
Este hombre sufrió un bypass cardiopulmonar (CEC), lo que significa que una máquina se apoderó de su corazón, que era demasiado débil para continuar asegurando una circulación eficiente. Todo traído en helicóptero desde Dijon con un equipo de cirujanos. Una verdadera operación de varias horas sobre el terreno en la naturaleza es una primicia en Borgoña.
Todo esto fue posible gracias a la colaboración de treinta personas (bomberos de Autun, SMUR D'Autun, Helico SAMU 71 y SAMU 21, el equipo de cirugía intervencionista de SAMU21, conductores de ambulancia Autun, Gendarmes Autun y du Creusot).
Acabamos de aprobar un curso de atención prehospitalaria de enfermedades cardíacas graves que requieren ECMO.
Le chaine de secours qui à sauvè un homme de plusieurs arrêts cardiaques
Aujourd'hui nous vous parlond de l'équipe du SAMU 71. Ils ont fait una intervención très particulariculière et única en Bourgogne qui mérite d'être vu.
Gracias a una extraordinaria cadena de seguridad y salud, un verdadero bloque operativo está ubicado en la campaña autónoma para intentar salvar a un hombre víctima de más arrestos cardíacos en suite con un complejo de infarto intransportable.
Cet homme a subi une CEC (circulación extra corporelle) c'est à dire que una máquina a pris le relais de son coeur qui était trop faible pour continuar à asegurar una circulación eficaz. Todo lo necesario para un helicóptero desde Dijon con un equipo quirúrgico. Una verdadera operación de más horas al mismo tiempo que el sol en la naturaleza es un estreno en Borgoña.
Todo esto es posible gracias a la colaboración de un trentaine de personnes (pompiers d'Autun, SMUR D'Autun, Helico SAMU 71 et SAMU 21, el equipo de cirugía intervencionista de SAMU21, ambulanciers d'Autun, Gendarmes d' Autun y du Creusot).
Nous venons de passer un cap dans la prise en charge pré-hospitalière des pathologies cardiaques lourde nécessitant des ECMO.
La cadena de rescate que rescató a un hombre de varios paros cardíacos
Hoy os hablamos del equipo de SAMU 71. Hicieron una intervención muy especial y única en Borgoña que merece ser vista.
Gracias a una extraordinaria cadena de socorros y cuidados, en la campaña de Autunoise llegó un auténtico quirófano para intentar salvar a un hombre víctima de varios paros cardíacos tras un infarto complejo intransferible.
Este hombre sufrió un bypass cardiopulmonar (CEC), lo que significó que una máquina tomó el relevo de su corazón, que era demasiado débil para seguir asegurando una circulación eficiente. Todo ello traído en helicóptero desde Dijon con un equipo de cirujanos. Una verdadera operación de varias horas sobre el terreno en plena naturaleza es una primicia en Borgoña.
Todo esto fue posible gracias a la colaboración de treinta personas (bomberos de Autun, SMUR D'Autun, Helico SAMU 71 y SAMU 21, el equipo de cirugía intervencionista de SAMU21, conductores de ambulancias de Autun, gendarmes Autun y du Creusot).
Acabamos de realizar un curso de atención prehospitalaria de enfermedades cardíacas graves que requieren ECMO.
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Maniobra de decúbito prono en un paciente con ECMO por medintensiva.org
Ya puedes ver el vídeo sobre cómo llevar a cabo la Maniobra de decúbito prono en un paciente con ECMO del Servicio de Medicina Intensiva del Hospital Virgen del Rocío (Sevilla) para la revista Medicina Intensiva. Vídeo completo y con las indicaciones de los especialistas en medintensiva.org/es-videos #medicinaintensiva #terapiaintensiva #ecmo #intensivistas #vídeo
Unidad de Reanimación Extracorpórea móvil del SAMUR-Protección Civil del Ayuntamiento de Madrid. Oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO)
La reanimación cardiopulmonar extracorpórea puede aumentar la supervivencia en pacientes con paro cardíaco refractario, que normalmente tienen tasas de mortalidad superiores al 90%. https://ja.ma/41K6RRN