Toxicidad por hidroxicloroquina

A medida que la pandemia de COVID-19 continúa desmoronándose, el papel de la hidroxicloroquina (HCQ) en el tratamiento de pacientes con esta enfermedad ha sido un importante foco de discusión en las noticias y las redes sociales. A pesar de la falta de datos sólidos que respalden su uso en el ámbito clínico, ha habido numerosos informes de consumo individual de HCQ que resultó en una sobredosis accidental e incluso la muerte. Por lo tanto, es importante reconocer y tratar a los pacientes que puedan presentar toxicidad por HCQ.

Fondo

HCQ es un antibiótico aminoquinolina que es estructuralmente similar a la quinina y la cloroquina (ver imagen a continuación). Se utiliza clásicamente como agente antipalúdico para tratar infecciones por Plasmodium vivax, P. ovale, P. malariae y cepas susceptibles de P. falciparum . En los Estados Unidos, se usa más comúnmente para tratar enfermedades reumatológicas como el lupus y la artritis reumatoide. Recientemente, se ha utilizado con más frecuencia como medicamento no indicado en la etiqueta .

Farmacocinética y farmacodinamia

La HCQ es una molécula muy lipófila con aproximadamente un 50% de unión a proteínas y un VD estimado de 150+ L [1]. Tiene un tiempo máximo de 3 a 4 horas después de la administración oral y se metaboliza ampliamente, con varios metabolitos activos [1,2]. La HCQ tiene una vida media de aproximadamente 170+ horas, pero puede ser más prolongada en pacientes que reciben terapia crónica [1,3].

Las dosis letales no están bien establecidas. En niños, la dosis terapéutica informada es de 10 mg/kg. Sin embargo, se informa que la dosis tóxica es de 20 mg/kg y se sugiere que las dosis letales sean tan bajas como 30 mg/kg [4]. Es de destacar que la cloroquina es más potente y tóxica que la HCQ y, como tal, las ingestiones deben tratarse con especial precaución.

La HCQ puede provocar hipopotasemia y complicaciones graves y potencialmente letales [5]:

• Cardiovascular: Prolongación del QRS y QT por bloqueo de los canales de Na+ y K+
• GI: gastritis local y vómitos.
• HEENT: Alteraciones visuales/alucinaciones, sordera neurosensorial.
• Endocrino: hipoglucemia

Presentación clínica

La HCQ se absorbe rápidamente en el tracto gastrointestinal, lo que provoca la aparición temprana de los síntomas, generalmente dentro de las primeras 1 a 3 horas después de una sobredosis. Además de las manifestaciones cardíacas mencionadas anteriormente, otras características clínicas incluyen:

Toxicidad leve:

• Náuseas, vómitos y debilidad.
• Alucinaciones y psicosis.

Toxicidad severa:

• Las anomalías del ECG pueden incluir: prolongación del QRS, bloqueo AV, prolongación del QTc, depresión de las ondas ST y T y aumento de las ondas U [5]
• Disminución del nivel de conciencia, delirio y/o convulsiones.

Toxicidad potencialmente mortal:

• Depresion respiratoria
• Varias anomalías electrolíticas, incluidas hipoglucemia e hipopotasemia (que pueden ser profundas)
• Disritmias cardiacas

Tratamiento

Los pacientes con sobredosis de HCQ pueden presentarse en el servicio de urgencias gravemente enfermos y requerir estabilización inmediata.

• Asegure el ABC y tenga un umbral bajo para la intubación, ya que muchos de estos pacientes pueden presentar depresión respiratoria y/o nivel de conciencia reducido.

• Involucre a su Centro de Control de Envenenamientos temprano para obtener orientación sobre el manejo si existe alguna preocupación por la toxicidad.

• Se debe obtener un electrocardiograma temprano para evaluar arritmias, efectos de la conducción cardíaca o signos de isquemia. La prolongación del QRS (>120 ms) debe tratarse con bicarbonato de sodio y la prolongación del QT justifica la administración profiláctica de sulfato de magnesio. Si se administra bicarbonato de sodio, se debe controlar de cerca y reemplazar el potasio debido al potencial de hipopotasemia.

• Obtenga niveles de glucosa a pie de cama y trate la hipoglucemia. Se recomienda una estrecha monitorización de la glucosa incluso en ausencia de hipoglucemia inicial.

• Trate la hipotensión inicialmente con líquidos intravenosos y tenga un umbral bajo para iniciar un vasopresor temprano. La epinefrina es el presor de elección ya que mejora la inotropía y aumenta la resistencia vascular periférica.

• Se deben administrar dosis altas de diazepam (2 mg/kg IV) a pacientes con arritmias, hipotensión o que requieran intubación, incluso en ausencia de convulsiones u otras indicaciones convencionales para el diazepam, ya que confiere un beneficio de supervivencia en la intoxicación grave por HCQ. En caso de convulsiones o necesidad de sedación continua, se debe utilizar preferentemente diazepam (o, si no está disponible, otra benzodiazepina) [7].

• Si bien la hipopotasemia en la toxicidad de HCQ se debe a cambios intracelulares, cualquier evidencia de retraso en la conducción cardíaca, arritmia cardíaca o el uso de bicarbonato de sodio debe provocar una estrecha monitorización del potasio y su reemplazo en caso de hipopotasemia grave con precaución contra la sobrecorrección [4].

• La ECMO tiene evidencia limitada con algunos casos de uso exitoso en sobredosis de cloroquina e hidroxicloroquina. Considere la posibilidad de arritmias ventriculares refractarias, shock cardiogénico o paro cardíaco [7].

• La terapia con emulsión de lípidos intravenosos (Intralipid) es una modalidad de tratamiento propuesta para la sobredosis fatal de HCQ que resulta en shock cardiogénico o paro cardíaco [8]. Sin embargo, la terapia con intralípidos no se ha asociado con mejores resultados en estas situaciones y puede interferir con la ECMO y causar problemas mecánicos. Se debe sopesar el riesgo de posibles complicaciones antes de iniciar ECMO o intralipid [9].

Referencias:

1. Hidroxicloroquina. [etiquetado del paquete]. Productos farmacéuticos Mylan. Morgantown, Virginia Occidental. 2017.
2. Lim HS, Im Js, Cho, JY, et al. Farmacocinética de la hidroxicloroquina y sus implicaciones clínicas en la quimioprofilaxis contra la malaria causada por Plasmodium vivax. Agentes antimicrobianos quimioterápicos. 2009; 53(4):1468-75. PMID: 19188392
3. Rainsford KD, Parke AL, Clifford-Rashotte M, Kean WF. Terapia y propiedades farmacológicas de la hidroxicloroquina y la cloroquina en el tratamiento del lupus eritematoso sistémico, la artritis reumatoide y enfermedades relacionadas. Inflamofarmacología. 2015;23(5):231-69. PMID: 26246395
4. McChesney EW. Toxicidad animal y farmacocinética del sulfato de hidroxicloroquina. Soy J Med. 1983;75(suplemento 1A):11-18. PMID: 6408923
5. Barry JD. Antipalúdicos. En: Nelson LS, Howland MA, Lewin NA, et al. Emergencias Toxicológicas de Goldfrank. 11ª edición. Nueva York, NY: McGraw-Hill Education, 2019:836-49.
6. Marquardt K, Albertson TE. Tratamiento de la sobredosis de hidroxicloroquina. Am J Emerg Med. 2001 septiembre; 19(5):420-4. PMID: 11555803
7. de Olano J, Howland MA, Su MK, Hoffman RS, Biary R. Toxicocinética de la hidroxicloroquina después de una sobredosis masiva. Soy J Em Med. 2019; 37:2264.e5-e8. PMID: 31477360
8. Wong OF, Chan YC, Lam SK, Fung HT, Ho JKY. Experiencia clínica en el uso de emulsión lipídica intravenosa en sobredosis de hidroxicloroquina y cloroquina con shock refractario. Hong Kong J Emerg Med. 2011;18:243-8. Disponible en: http://www.hkcem.com/html/publications/Journal/2011-4%20July/p243-248.pdf . Consultado el 02/05/2020.
9. Lee HM, Archer JR, Dargan PI, Wood DM. ¿Cuáles son los efectos adversos asociados con el uso combinado de emulsión lipídica intravenosa y oxigenación por membrana extracorpórea en el paciente intoxicado? Clin Toxicol (Phila). 2015;53(3):145-50. PMID: 25634667

Información del autor

La publicación Toxicidad de la hidroxicloroquina apareció por primera vez en ALiEM .