Directriz IDSA sobre el manejo de la influenza estacional 2018

Artículo: Uyeki TM et al. Directrices de práctica clínica de la Sociedad Estadounidense de Enfermedades Infecciosas: Actualización de 2018 sobre diagnóstico, tratamiento, quimioprofilaxis y manejo institucional de brotes de influenza estacional. Clin Infect Dis 2018. PMID: 30566567

Antecedentes: La influenza es un flagelo en el Departamento de Emergencias con el que nos enfrentamos todos los años. La gran mayoría de los pacientes se recuperan de una gripe no complicada sin nada más que cuidados de apoyo, pero la gripe puede causar complicaciones graves. Los niños pequeños, los adultos mayores, las mujeres embarazadas y en posparto, las personas con trastornos neurológicos y los pacientes con ciertas afecciones médicas crónicas (es decir, EPOC, CAD, diabetes, estados inmunocomprometidos) tienen un mayor riesgo de sufrir estas complicaciones. La vacunación anual es el mejor método para reducir el impacto de la influenza en la morbilidad y la mortalidad. Aunque los medicamentos antivirales para la influenza están lejos de ser perfectos, es necesario comprender las indicaciones para su uso.

Cada año se derraman grandes cantidades de datos sobre recomendaciones de vacunación, tratamiento, profilaxis y diagnóstico, lo que dificulta que los médicos de urgencias se mantengan al día con las últimas novedades. Esta guía IDSA, publicada en diciembre de 2018, es la primera actualización de la práctica clínica en 9 años y resume las recomendaciones en cada una de estas áreas. La directriz aborda la atención de niños, adultos y poblaciones especiales, incluidas mujeres embarazadas, mujeres en posparto y pacientes inmunocomprometidos.

Diagnóstico

Todas las recomendaciones se basan en realizar pruebas únicamente si los resultados de las pruebas cambian la gestión . Esto es importante porque si el paciente tiene una alta probabilidad de tener influenza antes de la prueba, es poco probable que los resultados de la prueba alteren el diagnóstico o el manejo planificado.

• Se prefieren las muestras nasofaríngeas para obtener el mayor rendimiento de las pruebas. (A-II)
• Se prefieren los ensayos moleculares rápidos (es decir, las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos) a las pruebas rápidas de diagnóstico de la gripe. (A-II)

1. Pacientes ambulatorios durante épocas de actividad gripal en la comunidad
   1. Realizar pruebas a pacientes de alto riesgo (es decir, inmunocomprometidos) con enfermedades similares a la influenza (ILI), neumonía o enfermedades respiratorias inespecíficas (A-III).
   2. Realizar pruebas a pacientes con síntomas respiratorios de inicio agudo y exacerbación de afecciones médicas crónicas (es decir, asma, EPOC) o complicaciones conocidas de la influenza (A-III)
   3. Considerar realizar pruebas en pacientes que no sean de alto riesgo si las pruebas influirán en la decisión de administrar medicamentos antivirales o reducir el uso de antibióticos, realizar más pruebas o influir en las decisiones de quimioprofilaxis (C-III)
2. Pacientes hospitalizados durante épocas de actividad gripal en la comunidad.
   1. Realizar pruebas a todos los pacientes al ingreso con enfermedad respiratoria aguda, incluida neumonía (A-II)
   2. Realizar pruebas a todos los pacientes al ingreso con empeoramiento agudo de una enfermedad cardiopulmonar crónica (es decir, asma, EPOC, CAD, ICC) (A-III)
   3. Realizar pruebas a todos los pacientes al ingreso que estén inmunocomprometidos o con alto riesgo de complicaciones que presenten síntomas respiratorios agudos (incluso si no son clásicos de la influenza) (A-III)
3. Pacientes hospitalizados durante épocas de baja actividad de la influenza
   1. Realizar pruebas a todos los pacientes que requieran hospitalización con enfermedad respiratoria aguda y que hayan estado en contacto con una persona con influenza (A-II)
   2. Considere realizar pruebas en pacientes inmunocomprometidos o en aquellos con alto riesgo de complicaciones si los resultados de las pruebas afectarán al tratamiento de la influenza o la quimioprofilaxis de los contactos.

Tratamiento

Medicamentos recomendados: oseltamavir oral, zanamivir inhalado o peramivir intravenoso (AI)

1. Iniciar tratamiento antiviral en adultos y niños con influenza documentada o sospechada (independientemente del historial de vacunación) para lo siguiente
   1. Necesidad de hospitalización por influenza (A-II)
   2. Pacientes ambulatorios con enfermedad grave o progresiva (neumonía extensa, insuficiencia respiratoria, hipotensión y fiebre) independientemente de la duración de la enfermedad (A-III)
   3. Pacientes ambulatorios con alto riesgo de complicaciones de la influenza (A-III)
   4. Niños < 2 años y adultos > 65 años (A-III)
   5. Mujeres embarazadas y mujeres < 2 semanas posparto (A-III)
2. Considere tratar a adultos y niños que no tienen un alto riesgo de sufrir complicaciones con influenza documentada o sospechada por lo siguiente:
   1. Inicio de la enfermedad < 2 días de presentación (IC) ( utilidad de Oseltamavir )
   2. Pacientes ambulatorios sintomáticos con contactos domésticos que tienen alto riesgo de desarrollar complicaciones de la influenza (particularmente inmunodepresión grave) (C-III)
   3. Proveedores de atención médica sintomáticos que atienden a pacientes con alto riesgo de desarrollar complicaciones (C-III)
3. ¿Cuándo se debe considerar la coinfección bacteriana?
   1. Pacientes con influenza confirmada/sospechada con enfermedad grave al momento de la presentación (neumonía extensa, insuficiencia respiratoria, hipotensión) (A-II)
   2. Pacientes con mejoría inicial seguida de deterioro (A-III)
   3. Considerar si no mejora después de 3-5 días de tratamiento antiviral (C-III)

No se recomienda el tratamiento complementario con corticosteroides e inmunoglobulinas en ningún grupo de pacientes (A-III)

Quimioprofilaxis:

Definición: Administración de antivirales a pacientes en ausencia de síntomas similares a los de la influenza.

"Los medicamentos antivirales no deben usarse para quimioprofilaxis de rutina o generalizada fuera de los brotes institucionales".

Antivirales recomendados: oseltamivir oral o zanamivir inhalado)

1. En determinadas situaciones se puede considerar la quimioprofilaxis antiviral previa a la exposición.
   1. Adultos y niños > 3 meses con alto riesgo de desarrollar complicaciones por influenza en quienes la vacunación está contraindicada, no está disponible o se espera que tenga poca efectividad (C-II)
   2. Adultos y niños > 3 meses con mayor riesgo de complicaciones (receptores de trasplante de células madre hematopoyéticas, trasplante de pulmón) durante la temporada de influenza (B-II)
   3. Quimioprofilaxis a corto plazo en adultos no vacunados y niños > 3 meses en alto riesgo (junto con vacuna inactivada contra la influenza) (C-II)
2. Se puede considerar la quimioprofilaxis antiviral post-exposición en determinadas situaciones:
   1. Considerar en adultos asintomáticos y niños > 3 meses con riesgo muy alto de desarrollar complicaciones y en quienes la vacunación está contraindicada, no está disponible o se espera que tenga baja efectividad (C-II)
   2. Considerar para adultos y niños > 3 meses (junto con la vacuna contra la influenza) que no están vacunados y son contactos domésticos de personas con muy alto riesgo de complicaciones (C-II)

Para obtener más información sobre este tema, consulte:

• REBEL EM: La debacle del Tamiflu
• ALiEM: Inhibidores de la neuraminidasa para la influenza: la verdad, toda la verdad y nada más que la verdad, finalmente

Publicación revisada por pares por: Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie )

La publicación Guía IDSA sobre el manejo de la influenza estacional 2018 apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .