Información previa: Los cuidados críticos y la medicina de emergencia frecuentemente están entrelazados ya que la reanimación de pacientes críticamente enfermos ocurre en ambos ambientes. Si bien la mayoría de estos pacientes llegan a través del departamento de emergencias (DE), la reanimación de pacientes críticamente enfermos no se define por una ubicación geográfica, sino más bien por un conjunto de principios diseñados para brindar atención adecuada de manera oportuna. 1,2 El aumento del número de pacientes en estado crítico, en combinación con la menor disponibilidad de camas en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y la escasez de intensivistas, ha llevado a un cambio en la atención crítica que se brinda en el servicio de urgencias. 3 Además, la falta de camas en la UCI, entre muchos otros factores, ha contribuido a una estancia prolongada (LOS) de los pacientes ya ingresados, conocida como "embarque en el servicio de urgencias". Otro factor a considerar es que brindar cuidados críticos prolongados en un entorno de urgencias tradicional es un desafío, ya que requiere más personal y a menudo se asocia con una mayor mortalidad. Múltiples estudios han demostrado una asociación de peores resultados cuando la estancia en el servicio de urgencias del paciente es superior a 6 horas y, en los Estados Unidos, el 33% de todas las admisiones a la UCI desde el servicio de urgencias tienen una estancia en el servicio de urgencias superior a 6 horas. 1,4 Una solución propuesta ha sido el desarrollo de UCI alojadas dentro del servicio de urgencias, conocidas como ED-ICU. Si bien solo existen unos pocos, este nuevo método de prestación de atención tiene como objetivo reducir el tiempo que tardan los pacientes en recibir cuidados críticos y compensar la tensión en las UCI actuales ( Tabla 1 ) 4 . Los autores de este estudio intentaron determinar la asociación de las Urgencias-UCI con la mortalidad a 30 días y el ingreso hospitalario en UCI.
Figura 1: Diagrama de flujo del paciente sobre cómo se incorporó la ED-ICU EC3 a las operaciones del servicio de urgencias
Tabla 1: Comparación de cuatro departamentos de emergencia diferentes: unidades de cuidados intensivos (ED-ICU) en los Estados Unidos
Pregunta clínica:
- ¿Cómo afecta un modelo de prestación de atención de UCI basado en el departamento de emergencias a la mortalidad entre los pacientes de urgencias y a las admisiones de pacientes hospitalizados en UCI?
Que hicieron:
- Análisis de cohorte retrospectivo mediante revisión de historias clínicas de los resultados de los pacientes y el uso de recursos. Los datos se recopilaron en un único gran centro urbano antes y después de la implementación de una UCI en el servicio de urgencias y se dividieron en dos grupos:
- Cohorte previa a EC3: definida como todas las visitas al servicio de urgencias desde el 2 de septiembre de 2012 hasta el 15 de febrero de 2015.
- Cohorte posterior a EC3: definida como todas las visitas al servicio de urgencias desde el 16 de febrero de 2015 hasta el 31 de julio de 2017.
- Los investigadores utilizaron análisis de regresión logística múltiple. Entre ellos, un índice ponderado de diecisiete afecciones denominado Índice de Comorbilidad de Charlson (CCI). Esto se utilizó inicialmente para predecir la supervivencia a 1 año y luego se modificó para predecir la supervivencia a 10 años ( Tabla 2 ). Otro análisis utilizado fue el Índice de Gravedad de Emergencia (ESI), un sistema de clasificación que clasifica a los pacientes en una categoría del 1 al 5 según su agudeza y recursos.
Tabla 2: Componentes y desglose de puntos del Índice de Comorbilidad de Charlson (ICC)
Criterios de inclusión:
- Cualquier paciente que pase por el servicio de urgencias mayor de 18 años.
Criterio de exclusión:
- Los autores no establecen explícitamente ningún criterio de exclusión.
Resultados:
- Primario: resultado de mortalidad a 30 días y tasa de ingreso a la UCI entre todos los pacientes del servicio de urgencias antes y después de la implementación de la UCI del servicio de urgencias.
-
Secundario:
- Mortalidad a los 30 días del ingreso hospitalario
- Mortalidad hospitalaria
- Mortalidad en 24 horas
- Mortalidad previa al ingreso hospitalario
- Ingresos en UCI de corta estancia (definidos por los autores como menos de 24 horas)
- Transferencia a la UCI dentro de las 24 horas posteriores al ingreso al servicio de urgencias a una cama fuera de la UCI
- La mortalidad se determinó en función de la tasa de mortalidad o se confirmó que estaban vivos en el registro médico electrónico.
Resultados:
- Se inscribieron un total de 349.310 pacientes y se dividieron en los dos grupos:
- El grupo Pre ED-ICU tenía 168.877 pacientes.
- El grupo Post ED-ICU tuvo 180,433 pacientes
- Hubo un aumento en la agudeza del paciente como lo indica la puntuación ESI más baja y la LOS más prolongada en el grupo Post-EC3 en comparación con el grupo Pre-EC3.
- Se observa un aumento del 20 % en la puntuación CCI en el grupo Post EC3 en comparación con la cohorte Pre-EC3 y refleja aumentos en la edad y la comorbilidad a lo largo del tiempo.
- El tiempo medio hasta el nivel de atención en la UCI disminuyó 1,9 horas y el número de pacientes que recibieron ese nivel de atención en la UCI casi se duplicó en el grupo post-EC3 en comparación con el grupo Pre-EC3, lo que indica que más pacientes recibían un mayor nivel de atención mucho más rápido.
Resultados críticos:
- Hubo una disminución en la mortalidad a 30 días, la mortalidad hospitalaria, la mortalidad a 24 horas, los ingresos a la UCI en el SU, los ingresos a la UCI de corta estancia y los traslados a la UCI dentro de las 24 horas posteriores al ingreso al SU en la cohorte Post-EC3 en comparación con la Grupo pre-EC3
- Restringir el análisis solo a pacientes con un ESI de 1 o 2 se asoció con una reducción estadísticamente significativa en las probabilidades de mortalidad a 30 días (OR ajustado, 0,87; IC del 95 %, 0,82-0,92).
- Hubo un aumento en la mortalidad antes del ingreso en todas las visitas al servicio de urgencias en el grupo Post-EC3 y no está claro a qué se debió (es decir, inicio de cuidados de confort, complicaciones de los procedimientos, etc.)
Fortalezas:
- Primer estudio que analiza cómo este modelo de prestación de atención ED-ICU afecta los resultados de los pacientes
- Muestreo consecutivo que analiza todas las visitas de toda la población del servicio de urgencias para evitar sesgos en la selección de pacientes y garantizar una población heterogénea de procesos patológicos subyacentes.
- Se consideró la seguridad del paciente ya que se incluyeron en la evaluación los siguientes dos criterios de valoración y no se encontró que ninguno de ellos aumentara: traslados de emergencia desde pisos fuera de la UCI a la UCI dentro de las 24 horas posteriores al ingreso desde el servicio de urgencias y mortalidad ajustada por riesgo en 24 horas de los pacientes del servicio de urgencias. .
- Que los autores incluyan cómo la ED-ICU afecta a la UCI real como parte de su resultado primario fue extremadamente útil, ya que tiene en cuenta el impacto de este modelo de prestación de atención tanto desde el lado del paciente hospitalizado como del ED.
- Uso correlacionado del índice de comorbilidad de Charlson con el índice de gravedad de emergencia para identificar un rango representativo de agudeza dentro de la población de pacientes de urgencias
Limitaciones:
- El diseño general de antes y después de este estudio constituye una limitación importante, ya que se trata de una revisión retrospectiva de la historia clínica. Estos tipos de estudios no pueden controlar la exposición o la evaluación de resultados y dependen de un mantenimiento de registros preciso.
- Las diferencias estadísticamente significativas observadas en este estudio podrían atribuirse a un tamaño de muestra grande que a menudo se requiere en estudios retrospectivos de revisión de historias clínicas que analizan resultados poco comunes.
- Además, este estudio se llevó a cabo en un solo centro, un centro académico urbano, lo que potencialmente limita su generalización en entornos diferentes a este.
- No existía un estándar aceptable para ajustar el riesgo de los pacientes que se encuentran en estado crítico en el entorno de urgencias. Los autores reconocen que esto es una limitación importante, ya que los mismos sistemas de puntuación tradicionales que se han validado en la UCI son malos predictores de mortalidad cuando se aplican en el servicio de urgencias.
- Una nueva implementación de registros médicos electrónicos (EHR) en medio del estudio puede haber afectado la mortalidad ajustada por riesgo para el grupo Pre-ED-ICU
- Los autores supusieron que los pacientes con un estado de mortalidad desconocido estaban vivos 30 días después de su visita al servicio de urgencias y, por lo tanto, pueden haber sesgado el análisis al sobreestimar el beneficio en mortalidad. Realizaron el análisis nuevamente con aquellos pacientes excluidos, las diferencias siguieron siendo estadísticamente significativas y similares en magnitud.
- Los autores reconocen que aumentar el número de médicos que brindan atención en el departamento en su conjunto después de la apertura de la Urgencias puede haber contribuido a mejorar la supervivencia.
- Durante el período del estudio, los avances en los tratamientos de enfermedades pueden haber contribuido a las diferencias en los resultados entre ambos grupos.
- En el aspecto administrativo de la gestión hospitalaria, no se mencionó el impacto económico que esto tuvo ni en el servicio de urgencias ni en el hospital en su conjunto.
- Por último, los autores no dieron más detalles sobre los resultados de los pacientes más allá de la mortalidad (es decir, CPC o puntuación de Rankin modificada).
Discusión:
- Las variables potencialmente asociadas con una mayor mortalidad, como se ve en este estudio, son multifactoriales y requerirán un análisis más profundo.
- La dotación de personal de enfermería y la proporción de pacientes por enfermería en la UCI y estas Urgencias-UCI es de 2:1 en comparación con el 4:1 o, a veces, el 6:1 que es en el servicio de urgencias. Si bien el tema no se estudió ni se discutió, un aumento del personal de enfermería en el servicio de urgencias también puede mejorar los resultados de los pacientes a un costo significativamente menor.
- La mortalidad es un resultado importante orientado al paciente; sin embargo, otros resultados dignos de mención orientados al paciente que afectaron la morbilidad (es decir, la calidad de vida) también deben considerarse y no se incluyeron en los resultados de esta publicación.
- Este estudio se llevó a cabo durante 5 años y es posible que haya habido muchos cambios durante este período en la forma en que manejamos algunas de las enfermedades que llevaron a estos pacientes a la UCI en primer lugar. Los autores reconocen esto como una limitación y los llaman “factores seculares”. Sin embargo, no incluyen ninguna información sobre el seguimiento ambulatorio (o la falta del mismo) antes o después de su visita al servicio de urgencias.
- Al ser el primero en analizar el impacto de este modelo de prestación de atención, este estudio ayuda a aumentar la conciencia y a iniciar el debate sobre cómo los resultados de los pacientes pueden verse afectados.
- Incluso con un aumento en la gravedad media de la enfermedad, la tasa general de ingresos y la edad de los pacientes durante el estudio, se redujo el número de ingresos en la UCI. Es importante señalar que la disminución de la agudeza del paciente no fue uno de los factores que redujeron las admisiones a la UCI.
- Un punto destacado de este estudio fue la disminución del 30% en las admisiones a UCI de corta estancia. Evitar estas admisiones de corta estancia permite a la UCI de pacientes hospitalizados optimizar la asignación de camas para pacientes que se descompensan en pisos hospitalarios fuera de la UCI o aumentar los traslados a la UCI desde otros hospitales.
Conclusiones del autor:
- “La implementación de una nueva UCI en el servicio de urgencias se asoció con una mejor supervivencia a 30 días y una reducción de los ingresos hospitalarios en la UCI. Se justifica realizar investigaciones adicionales para explorar más a fondo el valor de este novedoso modelo de prestación de atención en varios sistemas de atención sanitaria”.
Nuestra conclusión:
- Las Urgencias-UCI se están volviendo cada vez más populares a medida que los pacientes se enferman más y aumenta la demanda de cuidados intensivos. Si bien este estudio abre la discusión sobre cómo este modelo de prestación de atención afecta la mortalidad de los pacientes, hay muchos más factores que afectan los resultados de los pacientes que deben considerarse. Además, la metodología y el diseño general de este estudio sirvieron como un factor limitante importante. En el futuro, a medida que se desarrollen más UCI-ED, deberíamos compararlas con UCI reales o con diferentes modelos de dotación de personal en el servicio de urgencias para ver realmente si el lugar donde brindamos cuidados críticos tiene algún efecto en los resultados de los pacientes.
Conclusión clínica:
- Este estudio, a pesar de su diseño y limitaciones, ayuda a crear conciencia sobre las Urgencias-UCI en su conjunto y pueden ser uno de los muchos componentes que afectan la mortalidad de los pacientes. Se necesitan estudios adicionales que comparen las UCI-ED con las UCI reales versus modelos mejorados de dotación de personal en el servicio de urgencias para evaluar más a fondo el impacto en los resultados de los pacientes.
Para obtener más información sobre este tema, consulte:
REFERENCIAS:
- Arenque AA, et al. Aumento de las admisiones a cuidados críticos desde los departamentos de urgencias de EE. UU., 2001-2009. Medicina de cuidados críticos . 2013; PMID: 23591207
- Leibner E, Hsu C, Wright B, Bassin B. Anatomía de la unidad de cuidados de reanimación: ampliando las fronteras de las unidades de cuidados intensivos tradicionales. Revista de medicina de emergencia . 2019. PMID: 30940715
- Gunnerson, K., et al. Asociación de una unidad de cuidados intensivos basada en el departamento de emergencias con ingresos a unidades de cuidados intensivos de supervivencia y hospitalización. Abierto de la Red JAMA 2019; PMID: 31339545
- Chalfin DB, et al. Impacto del retraso en el traslado de pacientes críticos desde el servicio de urgencias a la unidad de cuidados intensivos. Cuidado Crítico Med 2007; PMID 17440421
Publicación revisada por pares por: Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie )
La publicación Impacto de las Urgencias en la mortalidad y los ingresos a las UCI apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .
