¿Es útil el Kayexalato en el tratamiento de la hiperpotasemia en el servicio de urgencias?

Antecedentes: la hiperpotasemia es el trastorno electrolítico más común observado en el Departamento de Emergencias y el tratamiento de la hiperpotasemia es un conocimiento central de la capacitación en EM para pasantes y se enfoca en:

1) Estabilización de miocitos cardíacos con sales de calcio.

2) Transferencia temporal de potasio a las células (insulina, agonistas beta, solución salina normal,

magnesio, bicarbonato de sodio)

3) Eliminación de potasio del cuerpo (es decir, diuréticos de asa, catárticos)

4) Tratamiento Definitivo (es decir, Hemodiálisis)

Aunque todavía hay cierto debate sobre las dos primeras áreas (es decir, ¿existe realmente una función para el bicarbonato de sodio?), nuestra atención se centrará en la parte de eliminación del algoritmo, específicamente, ¿tiene alguna función el kayexalato?

Kayexalato (poliestireno sulfonato de sodio) es una resina de intercambio catiónico que fue aprobada en 1958 como tratamiento para la hiperpotasemia al ayudar a intercambiar sodio por potasio en el colon y así excretar potasio del cuerpo. Este fármaco ha sido una parte estándar del tratamiento de la hiperpotasemia durante décadas. A muchos de nosotros nos enseñaron que si le damos a un paciente una dosis de kayexalate, debemos esperar que el potasio sérico disminuya entre 0,5 y 1,0 mEq en 4 a 6 horas.

La evidencia de esta recomendación proviene de dos artículos publicados en el New England Journal of Medicine en 1961. Lo primero que resulta obvio al leer estos estudios es que lo que se consideraba evidencia sólida hace 50 años no sería aceptado hoy en ninguna revista importante.

Flinn RB et al. Tratamiento del paciente oligúrico con una nueva resina de intercambio de sodio y sorbitol; un informe preliminar . N Inglés J Med. 1961;264:111. PMID: 13700297

Población: 10 pacientes con oliguria severa.

Intervención: Sorbitol + una resina de intercambio catiónico (+ una dieta sin potasio)

Control: Sorbitol solo (+ dieta sin potasio)

Resultado: Disminución del nivel de potasio a los 5 días.

Hallazgos: Todos los pacientes de ambos grupos tenían niveles séricos de potasio disminuidos a los 5 días. No se realiza ningún análisis estadístico que nos diga que un tratamiento es mejor que otro, pero no lo parece. A pesar de ello, los autores abogan por el uso de resinas de intercambio catiónico.

Scherr L et al. Manejo de la hiperpotasemia con una resina de intercambio catiónico . N Inglés J Med. 1961;264:115. PMID: 13747532

Población: 32 pacientes con insuficiencia renal aguda o crónica.

Intervención: resina de intercambio catiónico oral (o rectal) y dieta baja o nula en potasio.

Control: Ninguno

Resultado: Potasio sérico 24 horas después de la administración

Hallazgos: Scherr y sus colegas encontraron una disminución del potasio sérico de 1,0 mEq en promedio.

Gruy-Kapral C et al. "Efecto de la terapia catártica de resina de dosis única sobre la concentración sérica de potasio en pacientes con enfermedad renal terminal" . J Am Nephrol 1998; 9(10): 1924-30. PMID: 9779734

Población: 6 pacientes con insuficiencia renal.

Intervención: Dosis única de una resina de intercambio catiónico + sorbitol

Control: Ninguno

Resultado: Nivel de potasio sérico a las 12 horas.

Hallazgos: Los autores no encontraron diferencias en los niveles séricos de potasio a las 12 horas.

Comentario: Los estudios de Flinn y Scherr concluyen que el uso de resina de intercambio catiónico + sorbitol es beneficioso en el tratamiento de la hiperpotasemia. Sin embargo, los resultados de sus estudios no defienden esta conclusión. En el estudio de Flinn, observaron principalmente los resultados 120 horas después de la administración. Difícilmente sea el criterio de valoración que nos importa en el Departamento de Emergencias (yo diría que ni siquiera a los pacientes hospitalizados les importaría este criterio de valoración). En el estudio de Scherr, no hubo un grupo de control y la disminución se observó a las 24 horas, una vez más, no es lo que nos importaría en el servicio de urgencias. Ambos estudios carecieron incluso de un mínimo de aleatorización y todos los pacientes recibieron dietas bajas o nulas en potasio.

Estos dos estudios del NEJM son la base sobre la cual se ha recetado kayexlate durante 5 décadas, pero no prueban nada excepto que los pacientes que reciben una cantidad mínima de potasio en la dieta su nivel sérico disminuirá en 24 horas.

Finalmente, tenemos una revisión Cochrane (Mahoney 2005) que afirma que nunca se ha encontrado que las resinas absorbentes de potasio sean efectivas en las primeras horas de tratamiento.

Muy bien, una revisión de la literatura muestra que prácticamente no hay ningún beneficio en el entorno emergente con el uso de kayexalate. ¿Pero hay alguna desventaja? Como ocurre con todos los medicamentos, lo hay. En este caso, existe una complicación rara pero altamente letal del fármaco: la necrosis colónica.

Varios informes de casos y series de casos ( Lillemoe 1987 , Gerstman 1992 , Rogers 2001, Bomback 2009 ) detallan a los pacientes con necrosis colónica asociada al kayexalato. De hecho, la FDA añadió una advertencia en 2011 advirtiendo contra el uso del medicamento por este motivo.

dado Dada la ausencia de cualquier beneficio significativo, particularmente en el contexto de emergencia, y el potencial de daño grave, esta recomendación de la literatura de nefrología parece muy razonable:

"Sería prudente agotar otras alternativas para controlar la hiperpotasemia antes de recurrir a estas terapias potencialmente dañinas y en gran medida no probadas". ( Potas 2010 )

Ahí lo tienes. Más dogmática-lisis sobre un mito médico que se ha transmitido de generación en generación y que se ha pretendido durante 50 años.

Bien, entonces, ¿qué debo hacer con el paciente hiperpotasémico?

1. Si tienen cambios en el ECG, administre sales de Ca2+ y terapia de contemporización estándar y haga que el paciente se dialice si es necesario.
2. Si tiene que esperar para la diálisis, continúe redosificando sus medicamentos provisionales.
3. Busque la causa subyacente: ¿diálisis perdida? ¿IECA? ¿AINE? Etc.

Referencias:

1. Flinn RB et al. Tratamiento del paciente oligúrico con una nueva resina de intercambio de sodio y sorbitol; un informe preliminar. N Inglés J Med. 1961;264:111. PMID: 13700297
2. Scherr L et al. Manejo de la hiperpotasemia con una resina de intercambio catiónico. N Inglés J Med. 1961;264:115. PMID: 13747532
3. Gruy-Kapral C et al. Efecto de la terapia catártica de resina de dosis única sobre la concentración sérica de potasio en pacientes con enfermedad renal terminal. J Am Nephrol 1998; 9(10): 1924-30. PMID: 9779734
4. Mahoney BA et al. Intervenciones de emergencia para la hiperpotasemia (Revisión). Coch Data Syst Rev 2005 Número 2. CD 003235
5. Lillemoe KD et al. Necrosis intestinal por poliestireno sódico (Kayexalato) en enemas de sorbitol: apoyo clínico y experimental a la hipótesis. Cirugía 1987; 101(3): 267-72. PMID: 3824154
6. Gerstman B et al. Necrosis intestinal asociada con poliestireno sulfonato de sodio administrado por vía oral en sorbitol posoperatorio. Am J Kidney Dis 1992;20(2):159-61. PMID: 1496969
7. Rogers FB, Li SC. Necrosis colónica aguda asociada con enemas de poliestireno sulfonato de sodio (Kayexalate) en un paciente críticamente enfermo: reporte de un caso y revisión de la literatura. J Trauma 2001; 51(2): 395-7. PMID: 11493807
8. Bomback AS et al. Necrosis colónica por poliestireno sulfato de sodio (Kayexalate). Am J Emerg Med 2009; 27: 753.e1-e2. PMID: 19751641
9. Sterns RH et al. Resinas de intercambio iónico para el tratamiento de la hiperpotasemia: ¿son seguras y eficaces? J Am Soc Nephrol 2010; 21: 733-5. PMID: 20167700

La publicación ¿Es útil el kaexalato en el tratamiento de la hiperpotasemia en el servicio de urgencias? apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de Medicina de Emergencia .