La abstinencia de etanol es una enfermedad compleja. Dos de los principales actores son el GABA (un neurotransmisor inhibidor) y el glutamato (un transmisor excitador que puede actuar sobre los receptores NMDA). De manera simplista, el uso crónico de etanol conduce a una regulación negativa de los receptores GABA y una regulación positiva de los receptores glutaminérgicos, como el NMDA. Cuando se suspende abruptamente el etanol, nos queda un estado en gran medida excitatorio con menos capacidad para la inhibición mediada por GABA y más capacidad para la excitación mediada por NMDA/glutamato. Si bien gran parte del tratamiento de la abstinencia grave de etanol se centra en el GABA, existen agentes, como el fenobarbital y el propofol, que pueden suprimir la respuesta glutaminérgica. Parece que la ketamina también debería conferir beneficios debido a sus propiedades antagonistas de NMDA. Hasta hace poco sólo hubo un estudio clínico que utilizó ketamina para la abstinencia grave de etanol. 1 Ahora son tres. 2,3
En esta publicación, revisaremos el conjunto de evidencia sobre la ketamina en la abstinencia grave de etanol y explicaremos su posible aplicación a la práctica clínica.
El primer estudio sobre ketamina en 2015
Revista Anales de Farmacoterapia 1
- Metodología: Estudio retrospectivo.
- Población de estudio: 23 pacientes adultos a los que se les administró ketamina específicamente para la abstinencia de etanol.
- Tiempo medio hasta el inicio de la ketamina desde el primer tratamiento de retirada de etanol: 33,6 horas
- Duración total del tratamiento con ketamina: 55,8 horas
- Velocidad media de infusión de ketamina: 0,20 mg/kg/h
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Resultados:
- Sin cambios en las puntuaciones de sedación o abstinencia de alcohol dentro de las 6 horas posteriores al inicio de la ketamina
- Menos benzodiazepinas: el cambio medio en los requerimientos de benzodiazepinas a las 12 y 24 horas después del inicio de la ketamina fue de -40,0 y -13,3 mg, respectivamente.
- Complicaciones: Una reacción adversa documentada de sobresedación, que requirió reducción de la dosis.
- Conclusión del autor: la ketamina parece reducir los requerimientos de benzodiazepinas y es bien tolerada en dosis bajas
El segundo estudio de ketamina en 2018
Revista de Medicina de Cuidados Críticos 2
- Metodología : Estudio de cohorte observacional retrospectivo donde se instituyó una pauta que incorpora ketamina con benzodiazepinas (o fenobarbital) para la abstinencia grave de etanol.
- Población de estudio: 63 pacientes de la UCI con delirium tremens (DT) diagnosticados por un toxicólogo médico certificado (29 pacientes antes de las pautas, 34 pacientes después de las pautas)
- Duración media del tratamiento con ketamina: 47 horas
- Velocidad media de infusión de ketamina: 0,19 mg/kg/h (19 pacientes recibieron una dosis de carga)
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Resultados: Ketamina asociada con –
- Disminución de la duración de la estancia en la UCI en 3 días (IC del 95 %, -5,58 a -0,089)
- Disminución de la probabilidad de intubación en comparación con la pauta previa (odds ratio, 0,14, p < 0,01)
- Menos benzodiacepinas: Dosis media (equivalente a diazepam) : 2.525 mg antes de la pauta vs. 1.508 mg después de la pauta (p = 0,02)
- Diferencia más pronunciada en el subgrupo de 32 pacientes intubados: 3.016 mg vs. 833 mg (p = 0,01)
- Complicaciones: Una reacción adversa documentada de sobresedación, que requirió reducción de la dosis.
El tercer estudio sobre ketamina en 2018
Revista de Toxicología Médica 3
- Metodología : Estudio retrospectivo.
- Población de estudio: 30 pacientes de UCI con abstinencia grave de etanol que recibían ketamina además de benzodiazepinas y/o fenobarbital.
- Tiempo medio desde el inicio de la ketamina desde el inicio de la infusión de lorazepam: 41,4 horas
- Duración media del tratamiento con ketamina: 54 horas
- Velocidad media de infusión inicial de ketamina: 0,75 mg/kg/h (infusión diaria máxima promedio 1,6 mg/kg/h)
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Resultados: Ketamina asociada con –
- Menos benzodiacepinas: la infusión de lorazepam disminuyó en 4 mg/h a las 24 h (p = 0,01) después de la infusión de ketamina
- Control inicial de los síntomas dentro de la hora posterior al inicio de la ketamina en los 30 pacientes
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Complicaciones:
- 2 pacientes experimentaron hipertensión (0 tuvieron taquicardia) relacionada con la ketamina
- 6 pacientes intubados después del inicio de la ketamina (2 por síntomas en aumento a pesar de la ketamina)
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Pensamientos:
- Este estudio utilizó dosis mucho más altas de ketamina en comparación con los otros dos. Aun así, finalmente 6 pacientes fueron intubados después del inicio de la ketamina (2 por empeoramiento de la abstinencia).
- ¿Es clínicamente significativa una reducción de la infusión de lorazepam en 4 mg/h (de ~14 mg/h a ~10 mg/h) durante 24 horas?
- Los autores informan que el control inicial de los síntomas se obtuvo dentro de la hora posterior al inicio de la infusión de ketamina en los 30 pacientes. Sin embargo, muchos continuaron tomando infusiones (lorazepam, ketamina o ambas) hasta por 3 días más. Algunas instituciones no utilizan infusiones de benzodiazepinas y, en cambio, optan por la terapia en bolo desencadenada por los síntomas.
Aplicación a la práctica clínica
- La ketamina tiene el potencial de servir como un gran socio para nuestros agentes GABA en el manejo de la abstinencia grave de etanol. A diferencia de la dexmedetomidina, que no ataca la fisiopatología subyacente (y ha sido ampliamente cubierta en el blog ALiEM ), la ketamina sí ataca parte de la causa raíz. Por lo tanto, una reducción de las benzodiazepinas puede ser un criterio de valoración apropiado para el tratamiento con ketamina (pero no para la dexmedetomidina).
- Los 3 estudios publicados fueron retrospectivos y no controlados. Esto debe tenerse en cuenta al considerar la ketamina. Sin embargo, el estudio Pizon de 2018 informó sobre resultados significativos y orientados al paciente, como la duración de la estancia en la UCI y las intubaciones. Si bien se necesitan ensayos bien diseñados, la ketamina pareció ser eficaz y se informaron pocos efectos adversos en ambos estudios.
- La velocidad de infusión utilizada en dos estudios fue de aproximadamente 0,2 mg/kg/h y parece ser un buen punto de partida si se considera la ketamina para esta indicación. Para algunos pacientes se puede considerar un bolo de hasta 0,3 mg/kg. El estudio Shah de 2018 utilizó una velocidad de infusión mucho más alta.
Me emociona ver que se publica más literatura sobre ketamina sobre la abstinencia grave de etanol. El mecanismo tiene sentido, los resultados hasta ahora parecen prometedores y esta entidad clínica puede presentar un desafío de tratamiento importante. Siempre son bienvenidas más opciones en el arsenal. Por ahora, la ketamina puede considerarse como un complemento de los agentes GABA en el tratamiento de la abstinencia grave de etanol y la DT.
Punto de enseñanza (y una petición de los toxicólogos) : El término "DT" a menudo se utiliza incorrectamente de manera intercambiable con "abstinencia de etanol". Si bien las DT son una manifestación grave de la abstinencia de etanol, no toda la abstinencia de etanol son DT (piense en "cada cuadrado es un rectángulo, pero no todo rectángulo es un cuadrado").
Otras lecturas
Folleto de mi charla de la Asamblea Científica de la Academia Estadounidense de Medicina de Emergencia de 2018 sobre Más allá de los benzos para la abstinencia grave de etanol [PDF] y mi algoritmo de tratamiento general
Información del autor
El post Ketamina para la abstinencia grave de etanol: ¿una nueva esperanza? apareció por primera vez en ALiEM .