Antecedentes: el tratamiento estándar de la pancreatitis aguda en el departamento de urgencias se ha centrado en la hidratación agresiva, la analgesia y la investigación de una causa reversible subyacente (p. ej., cálculos biliares). La evidencia reciente ha cuestionado el uso rutinario de hidratación agresiva por considerarlo innecesario. También existen daños potenciales a la reanimación con grandes volúmenes de líquidos, incluida la progresión de la pancreatitis y la sobrecarga de líquidos con o sin insuficiencia respiratoria. Aunque la recomendación inicial de una reanimación agresiva con líquidos no se basó en evidencia sustancial, los médicos han tardado en alejarse de este enfoque. Se necesita evidencia de alta calidad que demuestre los daños para cambiar el paradigma.
Artículo: de-Madaria E et al. Reanimación con líquidos agresiva o moderada en pancreatitis aguda (WATERFALL). NEJM 2022. PMID:36103415
Pregunta clínica: ¿El uso de reanimación moderada con líquidos en la pancreatitis aguda disminuye la tasa de progresión a pancreatitis moderada/grave en comparación con la reanimación agresiva con líquidos?
Población: Pacientes adultos > 18 años diagnosticados con pancreatitis aguda según la Clasificación Revisada de Atlanta (requiere 2 de 3: dolor abdominal típico, nivel sérico de amilasa o lipasa superior a 3 veces el límite superior normal o signos de pancreatitis aguda en las imágenes ) que se presentó dentro de las 24 horas posteriores al inicio del dolor.
Resultados:
- Primario: Progresión a pancreatitis aguda moderadamente grave o grave (según la Clasificación Revisada de Atlanta).
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Criterio de valoración principal de seguridad: sobrecarga de fluido definida por 2 de los 3 siguientes:
- Criterio 1: evidencia no invasiva de insuficiencia cardíaca (es decir, eco), evidencia radiográfica de congestión pulmonar, cateterismo cardíaco invasivo que sugiere insuficiencia cardíaca.
- Criterio 2: disnea
- Criterio 3: Signos de insuficiencia cardíaca: edema periférico, estertores pulmonares, aumento de la JVP o reflejo hepatoyugular
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Secundario:
- Falla de organo
- Complicaciones locales
- Insuficiencia orgánica persistente
- Insuficiencia respiratoria
- Hospital LOS
- Admisión a UCI
- UCI LOS
Intervención: Bolo de LR de 10 cc/kg en pacientes con hipovolemia o ningún bolo en aquellos con normovolemia seguido de 1,5 cc/kg/hora de LR
Control: Bolo LR de 20 cc/kg (independientemente del estado del líquido) seguido de 3,0 cc/kg/hora de LR
Diseño: Ensayo de superioridad multicéntrico, multinacional, abierto, de grupos paralelos, aleatorizado, controlado.
Excluido:
- Enfermedad moderadamente grave/grave al momento de la presentación.
- Insuficiencia cardíaca preexistente (NYHA Clase II, III o IV)
- Hipertensión no controlada
- Hipernatremia
- hiponatremia
- hiperpotasemia
- Hipercalcemia
- Esperanza de vida < 1 año
- Pancreatitis crónica
- Falla renal cronica
- Cirrosis descompensada
Resultados primarios
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- Se evaluó a 676 pacientes para su inscripción y un total de 249 pacientes cumplieron con los criterios de inclusión/exclusión.
- No se perdió ningún paciente durante el seguimiento y todos los pacientes fueron analizados en el grupo al que fueron asignados al azar.
- Mediana de líquido recibido:
- Agresivo: 7,8 L (rango de 6,5 a 9,8 L)
- Moderado: 5,5 L (rango de 4,0 a 6,8 L)
Hallazgos críticos:
El ensayo se interrumpió prematuramente debido a un análisis provisional que demostró una alta incidencia de sobrecarga de líquidos sin diferencias significativas en el resultado primario.
Fortalezas:
- Plantea una pregunta clínicamente importante con evidencia previa limitada.
- Los pacientes se inscribieron consecutivamente, lo que minimiza el sesgo.
- Multicéntrica y multinacional que aumenta la validez externa.
- La aleatorización se realizó adecuadamente.
- La gravedad inicial de la enfermedad estuvo bien equilibrada entre los grupos.
- Las tasas y volúmenes de líquidos se basaron en estrategias de hidratación basadas en ECA anteriores.
- Los resultados secundarios se especificaron previamente, lo que ayuda a minimizar el sesgo (es decir, resultados seleccionados).
- Análisis de uso y por intención de tratar que imita la práctica del mundo real en comparación con un análisis por protocolo.
Limitaciones:
- Ensayo abierto que aumenta el riesgo de sesgo. Esto es particularmente importante ya que el resultado de seguridad (sobrecarga de líquidos) tiene cierta subjetividad incorporada.
- El cálculo del tamaño de la muestra se supone con una progresión del 35% a pancreatitis moderada/grave. La tasa real en la prueba fue ~ 20%
- Las características iniciales no estaban todas bien equilibradas. En particular, la pancreatitis por cálculos biliares fue más común en el grupo de reanimación agresiva con líquidos.
Discusión:
- El estudio se detuvo antes de tiempo debido a un análisis provisional que demostró una tasa significativamente mayor de sobrecarga de líquidos en el grupo de hidratación agresiva.
- En el momento de la interrupción del ensayo, hubo una diferencia no estadísticamente significativa del 4,8% en el resultado primario. Aunque menor que los criterios preestablecidos, una diferencia del 5% (si persistiera) sería clínicamente significativa.
- Encontrar la superioridad de la administración restrictiva de líquidos puede requerir un estudio mucho más amplio, ya que la tasa de progresión a pancreatitis moderada/grave fue en general más baja de lo que asumieron los autores y una diferencia del 10% puede ser demasiado grande para lograrla con una sola intervención.
- Sin embargo, dada la diferencia estadísticamente significativa en el resultado primario de seguridad, no debería ser necesario un estudio más amplio para obligar a los médicos a adoptar una filosofía restrictiva de líquidos.
- El brazo de administración agresiva de líquidos es mucho menos agresivo que lo que históricamente se recomendaba para la pancreatitis. Muchos de nosotros fuimos capacitados para administrar de 4 a 6 litros de cristaloides a pacientes con pancreatitis como parte del tratamiento inicial.
- Aunque no son estadísticamente significativos, muchos de los resultados secundarios favorecen la administración moderada de líquidos sobre la administración agresiva de líquidos independientemente del subgrupo (es decir, SRIS versus no SRIS, depleción de volumen versus ninguna depleción de volumen).
Conclusiones de los autores: "En este ensayo aleatorizado en el que participaron pacientes con pancreatitis aguda, la reanimación temprana con líquidos agresiva dio como resultado una mayor incidencia de sobrecarga de líquidos sin mejorar los resultados clínicos".
Nuestras conclusiones: Estamos de acuerdo con los autores. La administración agresiva de líquidos da como resultado una mayor probabilidad de sobrecarga de líquidos. Aunque no es estadísticamente significativo, el resultado primario, así como muchos de los resultados secundarios importantes, también favorecen al grupo de líquidos moderados.
Potencial para impactar la práctica actual: La tendencia se ha vuelto contra el uso de reanimación agresiva con líquidos en la pancreatitis aguda y este estudio de alta calidad debería aumentar el impulso para un cambio de paradigma. Administre bolos de líquido más pequeños (10 cc/kg) en pacientes con hipovolemia (y ningún bolo en aquellos con normovolemia) y comience con líquidos de mantenimiento a 1,5 cc/kg/hora.
Para obtener más información sobre este tema, consulte:
- CorePendium: enfermedad pancreática
- Libro de Internet sobre cuidados críticos: pancreatitis aguda
- EMCrit: Ep333 – El espectáculo sobre el estado de los fluidos con el equipo central de EMCrit
- Conclusión: reanimación con líquidos agresiva o moderada en la pancreatitis aguda
Referencias:
- de-Madaria E et al. Reanimación con líquidos agresiva o moderada en pancreatitis aguda (CASCADA). NEJM 2022; 387: 989-1000. PMID:36103415
- Buxbaum JL et al. La hidratación agresiva temprana acelera la mejoría clínica en la pancreatitis aguda leve. Am J Gastroenterol 2017. PMID: 28266591
- Ramírez-Maldonado E et al. Realimentación oral inmediata en pacientes con pancreatitis aguda leve y moderada: un ensayo controlado aleatorio multicéntrico (ensayo PADI). Ann Surg 2021. PMID: 33196485
Publicación revisada por pares por: Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie )
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