Cuando aprendí por primera vez a bloquear los nervios digitales a fines de la década de 1990, me enseñaron a mezclar lidocaína y bupivacaína 50/50 para proporcionar un inicio más rápido (lidocaína) y una duración de acción más prolongada (bupivacaína). Uno de mis colegas cuestionó recientemente mi uso de dos agentes para bloqueos nerviosos digitales.
Cada vez que se introducen medicamentos adicionales en una jeringa, existe la posibilidad de error y se agrega tiempo adicional al procedimiento. Una revisión de la literatura (limitada) intentará responder las siguientes preguntas:
- ¿La adición de lidocaína a bupivacaína disminuye el tiempo hasta el inicio de la anestesia?
- ¿La adición de lidocaína a bupivacaína disminuye el dolor de la inyección?
- ¿El uso de lidocaína con epinefrina prolonga la duración del bloqueo digital lo suficiente como para obviar la necesidad de bupivacaína?
¿Qué evidencia está disponible para los bloqueos nerviosos digitales?
La evidencia disponible para responder a estas preguntas es, en el mejor de los casos, escasa. Una revisión de 2014 [5] evaluó 6 artículos que evaluaban el uso de lidocaína, lidocaína con epinefrina, lidocaína con bupivacaína, bupivacaína y ropivacaína. Como la ropivacaína no es un fármaco de uso común en los departamentos de emergencia, esta revisión se centrará en los artículos que evaluaron la farmacodinamia de la lidocaína y la bupivacaína únicamente.
Cada estudio evaluó uno o más de los siguientes resultados: inicio de la anestesia, duración de la anestesia y dolor de la inyección.
- Alhelali et al [1] compararon lidocaína al 1% con epinefrina versus bupivacaína al 0,5%: 12 sujetos, abordaje dorsal en "anillo", con bloqueos bilaterales con el dedo medio. La duración de la analgesia se basó en la reaparición del dolor al pinchar con un alfiler.
- Thomson y Lalonde [4] compararon lidocaína al 2%, lidocaína al 2% con epinefrina y bupivacaína: 30 sujetos, inyección volar única, dedos largos bilaterales y un dedo meñique. La duración de la anestesia se basó en el retorno a la sensación normal (esto suele ser más prolongado que la sensación de pinchazo).
- Valvalo y Leffler [2] compararon lidocaína al 1% y bupivacaína al 0,25% versus bupivacaína al 0,25% sola: 17 sujetos, abordaje dorsal en forma de "anillo", la duración de la anestesia se basó en el regreso del dolor al pinchar con un alfiler.
- Reichl y Quinton [3] compararon lidocaína al 1% con bupivacaína al 0,5%: 24 (lidocaína) y 29 (bupivacaína) sujetos, inyección volar única. La duración de la anestesia se basó en la reaparición del dolor al pinchar con un alfiler.
Inicio de la anestesia
- Tres estudios evaluaron el inicio de la anestesia.
- Los estudios informaron la media, la mediana o ambas para describir el inicio de la anestesia. Los rangos se muestran entre paréntesis.
Dolor de la inyección
- Dos estudios informaron el dolor de la inyección.
- Las puntuaciones VAS son medianas a menos que se indique lo contrario.
- Hubo una diferencia estadística y clínicamente significativa (>13 mm) en las puntuaciones de dolor EVA al comparar las inyecciones que contienen lidocaína con epinefrina versus bupivicaína.
Duración de la anestesia
- Tres estudios evaluaron la duración de la anestesia.
*Hubo heterogeneidad en la forma en que se midió: Thomson y Lalonde utilizaron el retorno a la sensación normal y los demás utilizaron el dolor al pincharse como criterio de valoración. El dolor al pinchar un alfiler se considera un hallazgo más objetivo y comparable para que lo utilicen los estudios.
El uso de bupivacaína con o sin lidocaína proporciona claramente una mayor duración de la anestesia. La adición de epinefrina a lidocaína parece prolongar significativamente la duración de la anestesia.
Conclusiones
- La adición de lidocaína a bupivacaína NO disminuye el tiempo hasta el inicio de la anestesia y NO disminuye el dolor de la inyección. Agrega cierto riesgo de error de medicación y agrega tiempo al procedimiento.
- Las soluciones que contienen bupivicaína, en comparación con la lidocaína con epinefrina, AUMENTA el dolor de la inyección.
- La lidocaína con epinefrina proporciona una duración suficiente de la anestesia para permitir la realización de la mayoría de los procedimientos del departamento de emergencias. Se puede considerar la bupivacaína cuando se desea analgesia posprocedimiento.
- En poblaciones de pacientes donde el dolor de la inyección es una preocupación (pediátricos, adultos con necesidades especiales), considere usar lidocaína con epinefrina, en lugar de bupavicaína.
Referencias:
- Alhelali M et al. Comparación de bupivacaína y lidocaína con epinefrina para bloqueos nerviosos digitales. Emerg Med J 2009. PMID: 19386869
- Valvano MN et al. Comparación de bupivacaína y lidocaína/bupivacaína para anestesia local/bloqueo nervioso digital. Ann Emerg Med 1996. PMID: 8604868
- Reichl M et al. Comparación de lignocaína al 1% con bupivacaína al 0,5% en bloques de anillo digital. J Hand Surg 1987. PMID: 3325593
- Thomson CJ y cols. Comparación aleatoria, doble ciego, de la duración de la anestesia entre tres agentes de uso común en el bloqueo del nervio digital. Última cirugía de reconstrucción 2006. PMID: 16874214
- Vinycomb TI et al. Comparación de anestésicos locales para bloqueos nerviosos digitales: una revisión sistemática. J Hand Surg en 2014. PMID: 24612831
Otros pensamientos:
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Publicación revisada por pares por: Salim Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie )
La publicación Lidocaína + bupivacaína frente a bupivacaína sola para bloqueos nerviosos digitales apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .
