El procedimiento de punción lumbar (LP) se realiza comúnmente en el Departamento de Emergencias (DE). Si bien las complicaciones menores de la LP, como el dolor de cabeza o el dolor de espalda después del procedimiento, ocurren con cierta regularidad, las complicaciones importantes, como los hematomas espinales posteriores al procedimiento, son raras.
Si bien la hemorragia post-LP suele ser autolimitada y relativamente intrascendente, la incidencia, gravedad y consecuencias de la hemorragia pueden ser mayores en pacientes que reciben tratamiento anticoagulante o agentes antiplaquetarios. Hasta la fecha ha habido una discusión limitada en la literatura de Medicina de Emergencia que evalúa el riesgo potencial de realizar una LP en un paciente anticoagulado. Los siguientes son cinco artículos que abordan los riesgos.
Riesgo para pacientes que toman anticoagulantes sistémicos: la evidencia
Un estudio de 1981 comparó a 342 pacientes hospitalizados que estaban anticoagulados con heparina o warfarina después de una PL con 342 pacientes que se sometieron a una PL sin anticoagulación posterior.2 Las indicaciones de LP incluyeron meningitis, esclerosis múltiple e isquemia cerebral. Todas las PL se realizaron con una aguja de calibre 20, y los pacientes que tenían glóbulos rojos presentes en el examen microscópico del líquido cefalorraquídeo (LCR) se clasificaron como con punción traumática.
Las complicaciones hemorrágicas mayores, definidas como paraparesia o dolor de espalda intenso que dura más de 48 horas, ocurrieron con mayor frecuencia en pacientes que tomaban anticoagulantes (6,7 % frente a 1,8 %, p <0,001). Los pacientes sometidos a una “punción traumática” tuvieron una mayor incidencia de complicaciones mayores (76% vs 2%, p<0,001). De los pacientes que fueron clasificados como con complicaciones mayores, sólo 5 pacientes anticoagulados desarrollaron paraparesia por hematomas que requirieron intervención quirúrgica. El resto de los pacientes con complicaciones mayores presentaron dolor de espalda sin estudios confirmatorios. Si bien los autores concluyeron que los anticoagulantes sistémicos aumentaban el riesgo de complicaciones hemorrágicas significativas post-LP, el riesgo general de pacientes con complicaciones hemorrágicas que necesitaban una intervención urgente era bajo (~0,3%). Artículo: Hematoma subdural espinal agudo no traumático: informe de cinco casos y revisión de la literatura
En una serie retrospectiva que incluyó a 106 pacientes 3 , los autores revisaron casos de hematoma subdural espinal agudo no traumático. En 50 (47%) de los casos, los pacientes fueron sometidos a una LP antes de desarrollar un hematoma. Se observó que más de la mitad (n = 57, 54%) de los pacientes tenían un mecanismo hemostático defectuoso o utilizaban anticoagulantes sistémicos. Los autores concluyeron que tanto la LP como la coagulación anormal estaban asociadas con el desarrollo de hematomas espinales; sin embargo, a partir de los datos no queda claro cuántos de estos hematomas fueron el resultado de un paciente anticoagulado sometido a una punción lumbar.
En una revisión retrospectiva de 10 años de 1.710.000 bloqueos de los nervios espinales y epidurales realizados por anestesiólogos4 , la tasa general de hematoma espinal fue de ~1:50.000. En ciertos subconjuntos, como las mujeres sometidas a artroplastia de rodilla, la tasa de hematoma espinal llegó a 1:3600. En los pacientes que desarrollaron un hematoma espinal, sólo 1/3 tenían una coagulopatía documentada o estaban tomando anticoagulantes. La “dificultad” del procedimiento (incluidas múltiples punciones con agujas) se documentó en el 30% de los casos con sangrado significativo. Los autores concluyeron que subconjuntos seleccionados de pacientes presentan un mayor riesgo de formación de hematomas después de un procedimiento con anestesia espinal, aunque esta conclusión no está completamente respaldada por los datos. Si bien los pacientes que toman anticoagulantes pueden desarrollar hemorragia post-LP, la mayoría de los pacientes en este conjunto de datos con complicaciones hemorrágicas no estaban anticoagulados. A pesar de incluir una gran cantidad de pacientes, estos datos no pueden mostrar un vínculo causal entre los anticoagulantes y el sangrado post-LP y, en el mejor de los casos, muestran una asociación débil.
Hasta la fecha, no hay datos disponibles sobre el riesgo de hemorragia post-LP en pacientes que toman nuevos anticoagulantes orales (NOAC). Como estudios anteriores han demostrado riesgos de hemorragia similares al comparar los anticoagulantes tradicionales con los NOAC, sería razonable suponer que estos agentes plantean un riesgo similar después de la LP.
Riesgo para pacientes que toman agentes antiplaquetarios: la evidencia
Horlocker et al.5 estudiaron a un grupo de 386 pacientes con antecedentes de medicación antiagregante y sometidos a anestesia espinal. La aspirina de potencia regular fue el medicamento antiplaquetario más común (39%). Después de la anestesia espinal o epidural para procedimientos ortopédicos electivos, no se observaron informes de hematoma espinal, a pesar de un informe de sangre en el catéter o la aguja durante la inserción en el 22% de los casos. En un estudio similar realizado por los mismos autores6 entre 1.035 usuarios de AINE sometidos a inyecciones epidurales de esteroides de forma ambulatoria, no se informaron hematomas espinales. Los autores concluyeron que no había evidencia entre los usuarios de AINE (incluida la aspirina sin diluir) que mostrara un mayor riesgo de hemorragia espinal significativa después de la inyección epidural. Los datos sobre el riesgo que representa el clopidogrel se limitan a un informe de caso aislado de un paciente que desarrolló un hematoma epidural posprocedimiento mientras tomaba clopidogrel, diclofenaco y aspirina.
En general, los datos son limitados.
Hasta la fecha, existen estudios limitados de alta calidad que examinan el riesgo de hemorragia post-LP en pacientes anticoagulados. Sólo un estudio examinó específicamente el sangrado posprocedimiento después de punciones lumbares y mostró un posible aumento en el riesgo de complicaciones en pacientes anticoagulados. A pesar de este riesgo potencial, el riesgo general de que los pacientes desarrollaran una complicación que requiriera una intervención era bajo. Los datos disponibles de los entornos de pacientes hospitalizados y de quirófano muestran una posible asociación entre los anticoagulantes y el sangrado posprocedimiento, pero sugieren que en general los pacientes tienen un riesgo bajo de desarrollar una complicación hemorrágica significativa. 7
Si bien existen diferencias fundamentales entre el quirófano y el servicio de urgencias, las pautas más completas sobre la punción espinal se originan en la literatura sobre anestesia.
- Las recomendaciones para pacientes anticoagulados que requieren anestesia espinal electiva incluyen suspender el uso de anticoagulantes durante un período del doble de la vida media del fármaco y, cuando sea posible, normalizar los perfiles de coagulación sanguínea antes del procedimiento.
- Para los pacientes con insuficiencia renal , que se cree que tienen un mayor riesgo de coagulopatía, algunas fuentes exigen un retraso de hasta 4 días antes de realizar una punción espinal.8
- Cuando se realizan procedimientos espinales invasivos en pacientes anticoagulados, las recomendaciones actuales exigen una estrecha monitorización neurológica posterior al procedimiento durante 24 horas.9
Desafortunadamente para los proveedores de servicios de urgencias, estas pautas sugieren la necesidad de actuar con precaución sin apreciar plenamente la naturaleza emergente y los matices técnicos de la PL realizada en el servicio de urgencias. Si bien no son directamente aplicables, los proveedores de servicios de urgencias deben equilibrar estas recomendaciones conservadoras con la baja tasa general de complicaciones significativas después de la LP.
La línea de fondo
Se desconoce el riesgo exacto de hemorragia significativa en pacientes anticoagulados sometidos a PL urgente y no hay evidencia suficiente para sugerir que no se debe realizar PL en pacientes anticoagulados. Si bien la tasa general de complicaciones significativas es baja, existe una alta tasa de morbilidad en pacientes que desarrollan hemorragia post-LP. Dado este riesgo, los proveedores deben tomar la decisión de realizar una LP en un paciente anticoagulado basándose en factores como:
- Edad
- Comorbilidades
- patología espinal
- Motivo de la anticoagulación
- Viabilidad de revertir la anticoagulación
- Gestalt clínica de la enfermedad actual.
Además, la utilidad general de la prueba debe equilibrarse con otras consideraciones, como la posibilidad de un tratamiento empírico o pruebas de diagnóstico alternativas no invasivas.
Los proveedores deben involucrar a los pacientes en el proceso de toma de decisiones médicas, tanto antes de realizar una PL en un paciente anticoagulado como al determinar la disposición adecuada. Si bien es posible que algunos pacientes con un alto riesgo de hemorragia posprocedimiento deban ser admitidos para un seguimiento adicional, otros pacientes con un riesgo menor pueden ser dados de alta razonablemente con un plan de seguimiento e instrucciones específicas de regreso.
– Revisión por pares previa a la publicación realizada por Andrew Perron, MD y Emily Vance, PharmD –
Información del autor
El post Punción lumbar en un paciente anticoagulado en urgencias: ¿es segura? apareció por primera vez en ALiEM .