DAVI Parte I: Introducción

Los dispositivos de asistencia ventricular izquierda (DAVI) han pasado de ser un puente a un trasplante de corazón a una terapia de destino para pacientes con insuficiencia cardíaca grave. Aunque su uso en el público general ha aumentado, todavía representan un desafío para el médico de urgencias (ME). Esta serie tiene como objetivo cubrir los conceptos básicos de cómo el médico de EM aborda la atención de estos pacientes.

Algunos números importantes a considerar:

• 5,7 millones de pacientes en EE. UU. padecen insuficiencia cardíaca, la mitad de los cuales morirá en 5 años [1]
• El uso de LVAD se está expandiendo y hasta la fecha se han colocado más de 22.000.
• Con una tasa de presentación en el hospital de tres DAVI por paciente al año [2,3]

Anatomía de un DAVI

Hay varios fabricantes diferentes de dispositivos DAVI y, aunque cada uno puede tener ligeras variaciones, los DAVI modernos funcionan de manera lo suficientemente similar como para que los principios básicos se apliquen a todos ellos. En particular, todos los DAVI que se pueden encontrar en la práctica actualmente son de flujo continuo. Los DAVI funcionan extrayendo sangre de un ventrículo izquierdo débil e impulsándola hacia la aorta (generalmente ascendente) a través de una bomba colocada entre el ventrículo izquierdo y la aorta. Hay dispositivos más antiguos que funcionan con flujo pulsátil pero es poco probable que los pacientes actuales los tengan. Es de destacar que el DAVI más nuevo en el mercado estadounidense es el HeartMate III, que tiene un flujo continuo que aumenta la velocidad de los cambios cada pocos segundos para proporcionar un flujo continuo y una pequeña cantidad de fisiología similar a un pulso.

Las conexiones de la bomba y de circulación son todas internas. Las versiones más nuevas de DAVI funcionan mediante el uso de rotores magnéticos para impulsar la sangre hacia adelante. Por este motivo, la resonancia magnética está absolutamente contraindicada en pacientes con DAVI. Una línea motriz conecta los paquetes de baterías exteriores a la bomba interna. Algunas bombas DAVI están debajo del diafragma. Esa ubicación puede aumentar el riesgo de que las bacterias abdominales causen infección dentro y alrededor del dispositivo. Cada DAVI tiene una unidad de control que muestra advertencias y brinda información de diagnóstico si ocurre un error [4].

Examen físico

El cambio fisiológico más importante en la población con DAVI es la falta de un pulso confiable, lo que conduce a lecturas tradicionales de presión arterial y oximetría de pulso poco confiables [3].

Puntos clave del examen físico:

• Establecer un examen físico inicial utilizando palidez, llenado capilar, producción de orina y estado mental. Observar los cambios a lo largo del tiempo [3].
• La presión arterial media Doppler (PAM) es la medición estándar de la presión arterial en pacientes con DAVI. Utilice el manguito de presión arterial estándar, pero en lugar de utilizar un estetoscopio, utilice Doppler para evaluar la presión a la que regresa el flujo.
• En ausencia de un dispositivo Doppler, se puede obtener una estimación muy aproximada con un estetoscopio, registrando la presión a la que se escucha el primer (y probablemente único) sonido de Korotkoff, que se considera MAP [4].
  • Hay algunos datos que respaldan que una PAM de 70 es apropiada en pacientes con DAVI, y algunos pacientes tienen lecturas de PAM más bajas y mantienen un estado de perfusión adecuado.
  • Un objetivo MAP de 60-90 es una generalización razonable.
• La auscultación debe sonar como un motor constante y agudo sin ruidos metálicos [3].
• La monitorización invasiva de la presión arterial con un catéter arterial es una opción potencial en pacientes inestables, pero tenga en cuenta que esto probablemente requerirá guía ecográfica en pacientes con DAVI sin pulso.
• Es probable que el ECG tenga una morfología anormal secundaria a la enfermedad cardíaca subyacente del paciente.
• Las arritmias como la taquicardia ventricular (TV) y la fibrilación ventricular (FV) siguen siendo fácilmente reconocibles, precisas y problemáticas [5].

Estén atentos a las próximas publicaciones de la serie LVAD. A continuación: su estudio de diagnóstico.

Para obtener una referencia clínica inmediata, utilice la tarjeta paucis verbis de ALiEM para las complicaciones del DAVI.

Referencias

1. Hoja informativa sobre insuficiencia cardíaca. División de Prevención de Enfermedades Cardíacas y Accidentes Cerebrovasculares. https://www.cdc.gov/DHDSP/data_statistics/fact_sheets/fs_heart_failure.htm. Publicado el 16 de junio de 2016. Consultado el 11 de junio de 2018.
2. Kroekel PA, George L, Eltoukhy N. Cómo tratar al paciente en el departamento de emergencias con un dispositivo de asistencia ventricular izquierda. Revista de enfermería de emergencia. 2013;39(5):447-453. PMID: 22595685
3. Vierecke J, Schweiger M, Feldman D, et al. Procedimientos de emergencia para pacientes con un dispositivo de asistencia ventricular izquierda de flujo continuo. Revista de medicina de emergencia. 2016;34(12): 831-841. PMID: 27852651
4. Pistono M, Corrà U, Gnemmi M, Imparato A, Temporelli PL, Tarro Genta F, et al. Cómo afrontar las urgencias en pacientes con insuficiencia cardíaca con dispositivo de asistencia ventricular. Int J Cardiol. 15 de octubre de 2013; 168 (6): 5143–8. PMID: 23992932
5. Sen A, Larson JS, Kashani KB, Libricz SL, Patel BM, Guru PK, et al. Dispositivos mecánicos de asistencia circulatoria: una introducción para médicos de cuidados intensivos y urgencias. Cuidado crítico. 25 de junio de 2016;20(1):153. PMID: 27342573

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