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Manejo del dolor en los ancianos: acetaminofén versus. hidromorfona

By Marco Torres mayo 22, 2023 0 comments


Antecedentes:
la población de pacientes geriátricos tiene un alto riesgo de recibir un tratamiento insuficiente del dolor (Hwang et al. 2010). Lamentablemente, es menos probable que reciban analgésicos y comúnmente experimentan retrasos más prolongados en el tratamiento (Hwang et al. 2010). Asimismo, existen muchas consideraciones importantes a la hora de prescribir analgésicos de este grupo. Factores como el uso concomitante de anticoagulación y antecedentes de hemorragia gastrointestinal son elementos históricos vitales que probablemente alterarían el tratamiento. Además, muchos médicos de urgencias se muestran reacios a tratar a pacientes ancianos con opiáceos por temor a efectos secundarios adversos.

En 2010, la Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) aprobó el paracetamol por vía intravenosa (IV) como opción para el tratamiento del dolor. Sin embargo, su uso siguió siendo limitado en la medicina de emergencia debido a los costos exorbitantes y las estrictas restricciones de prescripción. En 2016 se produjo un punto de inflexión cuando estuvo disponible una formulación genérica de acetaminofén intravenoso, que redujo significativamente los costos y facilitó potencialmente una utilización más amplia en la práctica habitual. Sin embargo, la eficacia analgésica comparativa del paracetamol intravenoso frente a los opioides sigue siendo incierta, lo que justifica una mayor investigación.

Artículo: Kolli S, Friedman BW, Latev A, et al. Un estudio aleatorizado de hidromorfona intravenosa versus acetaminofén intravenoso para pacientes adultos mayores con dolor agudo severo. Ann Emerg Med. 2022;80(5):432-439. PMID: 35965162

Pregunta clínica: En pacientes mayores de 65 años, ¿cuál es el efecto de 1 gramo de paracetamol intravenoso sobre la reducción del dolor intenso en comparación con 0,5 mg de hidromorfona intravenosa?

Que hicieron:

  • Ensayo aleatorizado, doble ciego, de grupos paralelos
  • Realizado en 2 SU urbanos en el Bronx, Nueva York.
  • Los fármacos se mezclaron en 100 ml de solución salina normal y se administraron mediante goteo parenteral durante 10 minutos, seguido de una inyección de NS de 2 ml.
  • El dolor se midió en una escala verbal de 0 a 10 (10 es el peor, 0 es ningún dolor) y el nivel de dolor se midió al inicio, a los 15, 30, 60, 90 y 120 minutos.
  • Clinicaltrials.gov Número de registro: NCT03521102

Población:

Inclusión:

  • Pacientes ≥ 65 años que experimentan dolor agudo definido como inicio dentro de los 7 días posteriores a la visita al servicio de urgencias en quienes el médico tratante planeó tratar con opioides intravenosos.

Excluido: 

  • Uso por parte del paciente de opioides o tramadol en los últimos 7 días
  • Uso de paracetamol o AINE en las 8 horas anteriores
  • Cualquier reacción adversa previa a opioides o acetaminofén.
  • Cualquier dolor diario o recurrente que duró 3 meses o más.
  • Pacientes con demencia
  • Pacientes con enfermedad hepática o renal crónica.
  • Uso de inhibidores de la monoaminooxidasa.
  • Presión arterial sistólica <100 mmHg, FC <60 lpm, saturación de O2 <92 % con aire ambiente

Intervención:

  • Acetaminofén 1000 mg administrados por vía intravenosa en una bolsa de 100 ml de solución salina al 0,9 %

Comparador:

  • Hidromorfona 0,5 mg administrados por vía intravenosa en una bolsa de 100 ml de solución salina al 0,9 %

Resultados:

Primario:

  • Mejora del dolor, medida en una escala de dolor de 0 a 10 desde el inicio hasta 60 minutos después

Secundario: 

  • Uso de medicación adicional para el tratamiento del dolor en cualquier momento durante el curso de la DE
  • Porcentaje de pacientes que no lograron una mejoría clínicamente importante del dolor (<1,3)
  • Porcentaje de pacientes que no lograron lograr una mejora del 50% en su dolor
  • Puntuación absoluta de dolor en cada momento
  • Evento adverso informado relacionado con la medicación durante la visita al servicio de urgencias

Resultados primarios:

  • 2 centros inscribieron pacientes
  • Se evaluó la participación de 2.363 pacientes, aunque solo se inscribieron 162
  • Calificación media del dolor inicial 10/10

Hallazgos críticos:

  • A los 60 minutos:
    • Los pacientes que recibieron acetaminofén intravenoso mejoraron en 3,6 (DE 2,9) en una escala de dolor de 0 a 10
    • Los pacientes que recibieron hidromorfona intravenosa mejoraron en 4,6 (DE 3,3) en una escala de dolor de 0 a 10
    • El IC del 95% para la diferencia de 1,0 fue 0,1-2,0

Fortalezas:

  • Los investigadores formularon una pregunta de investigación centrada en el paciente.
  • Los resultados estuvieron orientados al paciente.
  • El diseño de ensayo aleatorio doble ciego aumenta la validez interna
    • Los pacientes, los médicos y los evaluadores de resultados estaban cegados a la asignación de pacientes.
    • La aleatorización se produjo electrónicamente mediante un generador de secuencia aleatoria.
    • Los farmacéuticos prepararon formulaciones fuera del servicio de urgencias en un lugar seguro, y las enfermeras clínicas las recuperaron secuencialmente de un gabinete seguro.
    • Los medicamentos se administraron de la misma manera: 100 ml por goteo intravenoso seguido de 2 ml por vía intravenosa.
      • Los medicamentos parecían incoloros y eran indistinguibles a simple vista.
  • El personal de investigación estuvo disponible las 24 horas, los 7 días de la semana.
  • Los pacientes fueron analizados en el grupo al que fueron asignados.
  • Se completó el seguimiento.
  • El juicio fue registrado, aumentando la transparencia

Limitaciones:

  • El estudio se realizó dentro de un único sistema hospitalario, lo que limita la generalización.
  • Los pacientes fueron remitidos para su inclusión por el médico tratante, lo que introduce un sesgo de selección.
  • Los investigadores definieron el dolor intenso como la intención de consumir opiáceos, lo que excluye a los pacientes a los que se les administraron otros medicamentos, lo que también introduce un sesgo de selección.
  • Los amplios criterios de inclusión dan lugar a una población heterogénea que es difícil de comparar.
  • No está claro cuántos pacientes eran elegibles para la inscripción durante el período de prueba pero no se inscribieron.
  • Los investigadores solo estudiaron una dosis de cada medicamento y no está claro cómo habrían funcionado otras dosis.
  • Hubo importantes consideraciones demográficas y diferencias en la población de pacientes entre los dos brazos del estudio.
    • Dos tercios de la población matriculada eran mujeres
    • Se inscribieron más pacientes de 90 años en el grupo de acetaminofén.
    • Más pacientes con dolor en las extremidades estaban en el grupo de acetaminofén.
    • Más pacientes con dolor en el pecho en el grupo de hidromorfona.

Discusión:

  • El diseño del estudio requirió una dosis parenteral única de hidromorfona o paracetamol en cada brazo. Aunque comúnmente se considera que 0,5 mg de hidromorfona intravenosa es la dosis mínima para pacientes adultos, es fundamental reconocer que varios factores, en particular el peso corporal, influyen significativamente en la dosis adecuada de los analgésicos. Es razonable suponer que una dosis más alta de hidromorfona daría como resultado una analgesia más pronunciada, lo que enfatiza la importancia de estrategias de dosificación individualizadas.
  • El dolor, una dolencia inmensamente diversa con muchas causas, presenta un desafío sustancial. Más allá de la edad del paciente y la ubicación del dolor, sabemos muy poco sobre la causa o el pronóstico en este artículo. Además, no tenemos conocimientos suficientes sobre intervenciones alternativas que podrían haber aliviado el dolor. Por ejemplo, si bien el dolor resultante de las fracturas y dislocaciones de las extremidades a menudo puede aliviarse después de la reducción y el entablillado, el dolor abdominal plantea un escenario más esquivo y complejo que involucra múltiples factores contribuyentes.
  • Sin duda, algunos pacientes no pueden tolerar los medicamentos orales y pueden beneficiarse de la administración parenteral. Sin embargo, para las personas con un tracto gastrointestinal funcional, aún no está claro si la formulación intravenosa de paracetamol ofrece ventajas distintivas sobre su contraparte oral. Además, una revisión sistemática reciente que abarcó seis ensayos controlados aleatorios no descubrió diferencias perceptibles en la reducción del dolor entre las formulaciones parenterales y orales de paracetamol cuando se administran en dosis equivalentes (Jibril et al., 2015). Además, vale la pena señalar que incluso la formulación parenteral ahora genérica de paracetamol es considerablemente más cara que su contraparte oral, lo que plantea dudas sobre su rentabilidad y utilidad en la práctica.

Conclusiones del autor: “Aunque 0,5 mg de hidromorfona administrada por vía intravenosa fue estadísticamente superior a 1.000 mg de paracetamol intravenoso administrados en pacientes mayores con dolor agudo intenso en el servicio de urgencias, esta diferencia no fue clínicamente significativa. Independientemente de la medicación recibida, muchos participantes experimentaron un alivio del dolor mínimo o incompleto”.

Nuestra conclusión:

Estamos de acuerdo con la conclusión del autor. Los investigadores no encontraron diferencias clínicamente significativas en pacientes de edad avanzada con dolor agudo intenso que recibieron 1.000 mg de acetaminofén por vía intravenosa o 0,5 mg de hidromorfona por vía intravenosa. Sin embargo, es imperativo reconocer la naturaleza intrincada del dolor, ya que una dosis única de cualquier medicamento no puede ser universalmente efectiva sin considerar los aspectos individualizados de cada paciente y la condición que influye en su dolor.

Referencias:

  1. Montandon G. La fisiopatología de la depresión respiratoria inducida por opioides. Neurobiología respiratoria: fisiología y trastornos clínicos, parte I. Publicado en línea 2022:339-355. PMID: 35965031
  2. Paracetamol. Sociedad Química Americana. https://www.acs.org/molecule-of-the-week/archive/a/acetaminophen.html
  3. Hwang U, Richardson LD, Harris B, Morrison RS. La calidad de la atención del dolor en el departamento de urgencias para pacientes adultos mayores. Revista de la Sociedad Estadounidense de Geriatría . 2010;58(11):2122-2128. PMID: 21054293
  4. Platts-Mills TF, Esserman DA, Brown DL, Bortsov AV, Sloane PD, McLean SA. Los pacientes mayores del departamento de emergencias de EE. UU. tienen menos probabilidades de recibir analgésicos que los pacientes más jóvenes: resultados de una encuesta nacional. Anales de medicina de emergencia . 2012;60(2):199-206. PMID: 22032803
  5. Kolli S, Friedman BW, Latev A, et al. Un estudio aleatorizado de hidromorfona intravenosa versus acetaminofén intravenoso para pacientes adultos mayores con dolor agudo intenso. Anales de medicina de emergencia . 2022;80(5):432-439. PMID: 35965162
  6. Jibril F, Sharaby S, Mohamed A, Wilby KJ. Acetaminofén intravenoso versus oral para el dolor: revisión sistemática de la evidencia actual para respaldar la toma de decisiones clínicas. La Revista Canadiense de Farmacia Hospitalaria . 2015;68(3). PMID: 26157186

Publicación invitada por:

Andrew Michalak, MD
PGY-1, residente de medicina de emergencia
Hospital Vassar Brothers, Poughkeepsie, Nueva York
Correo electrónico: Andrew .Michalak@nuvancehealth.org

Marco Propersi, DO FAAEM
Vicepresidente, Medicina de Emergencia
Subdirector del Programa de Medicina de Emergencia
Hospital Vassar Brothers, Poughkeepsie, Nueva York
Gorjeo: @marco_propersi

Revisión posterior por pares por: Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie ), Anand Swaminathan, MD (Twitter: @EMSwami )

El post Manejo del dolor en las personas mayores: acetaminofén versus. La hidromorfona apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .


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