Flotando ante el peligro: lesiones de MaxFax en el servicio de urgencias
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Autor: Neel Bhanderi / Código: C3AP1d, CMP3, HMP3, EC6, EP2, MaP4, SLO1, SLO3, SLO4, SLO6, TP1 / Publicado: 19/03/2016
Haces una llamada de trauma para adultos y comienzas a prepararte para el paciente.
Sientes un poco como si hubieras recibido el golpe tú mismo, pero la preparación es clave, así que prepárate.
Preparación
En mi experiencia, las fracturas faciales pueden sangrar y sangrar y sangrar... Tratar de asegurar las vías respiratorias puede ser la pesadilla de un anestesista. Este es el por qué:
Son las 2 de la madrugada, se encuentran en un entorno desconocido (resus) y, a menudo, ¡son relativamente jóvenes!
El sangrado significativo (¡y quiero decir significativo!) de Le Fort y las fracturas mandibulares pueden obstruir las vías respiratorias. El riego sanguíneo de la cara proviene de las arterias esfenopalantina y palatina mayor (ramas de la arteria carótida externa), así como de las arterias etmoidales anterior y posterior de la arteria carótida interna (que irriga la cavidad nasal). ¡Son muchas arterias que provocan mucho sangrado!
La pérdida de la estructura ósea facial normal, junto con el hecho de que tendrá dos tubos de succión en la boca para intentar limpiar la sangre, dificultará la ventilación con bolsa-mascarilla. (¡Necesitas una técnica de dos personas!)
Es probable que haya edema en el paladar blando debido a las fracturas de la parte media de la cara. El paciente también puede tener una lesión cerebral traumática que le impida mantener por sí mismo sus vías respiratorias dañadas.
Mi consejo es que lleve su carro de vía aérea difícil a la bahía de resus.
Acción
Bien, su equipo de traumatología está presente y llevan al paciente en silla de ruedas. Si está despierto y no le preocupa una lesión en la columna cervical, siéntelo erguido y hacia adelante para permitir el drenaje postural del flujo sanguíneo torrencial. Manténgalo así hasta que entren los medicamentos de inducción, luego acuéstelo.
¿Qué pasa si le preocupa su columna C? Viene en decúbito supino, con inmovilización de tres puntos de la columna cervical. Hay mucha sangre. Sus vías respiratorias están obstruidas.
¿Qué puedes hacer?…. ¿Puede o debe sentarlo erguido y correr el riesgo de empeorar cualquier posible lesión en la columna C?
Si no hace algo, sus vías respiratorias se obstruirán.
Retire los bloques y la cinta y gírelo a una posición lateral izquierda. Esto todavía mantiene cierta inmovilización y también permite el drenaje de sangre. Consiga dos unidades de succión y retire el extractor rígido del extremo y simplemente use el tubo para controlar el sangrado si es torrencial.
Evaluación de fracturas
¿Cómo se puede diagnosticar, sólo con el examen, si el paciente tiene una fractura de Le Fort y cuál tiene?
Párese al lado derecho del paciente. Coloque su mano izquierda sobre su frente para estabilizarla. Con la mano derecha, sostenga los dientes superiores y el maxilar anterior y balancee suavemente el paladar duro.
El Fuerte I:
Es una fractura transversal del maxilar superior a nivel de la fosa nasal. Hay separación del cuerpo del maxilar de la placa pterigoidea y del tabique nasal. Sólo se mueven los dientes y el paladar duro.
El Fuerte II:
Es una fractura piramidal que atraviesa el maxilar central y el paladar duro. El paladar duro y la nariz se mueven, pero no los ojos.
El Fuerte III:
Hay disyunción craneofacial. Toda la cara está separada del cráneo. La línea de fractura discurre por la línea de sutura frontocigomática, la órbita y la base de la nariz y los etmoides. Toda la cara se mueve.
El Fuerte IV:
Es un Le Fort III junto con una fractura en el hueso frontal.
Radiopaedia tiene un blog excelente sobre las diferentes clasificaciones con excelentes imágenes en 3D que realmente te recomiendo que leas.
En breve:
¡Le Fort I es un paladar flotante, Le Fort II es un maxilar flotante y Le Fort III es una cara flotante!
En todos los casos, puedes ayudar a detener el sangrado agarrando también los incisivos superiores y tirando de la parte media de la cara hacia adelante como medida temporal para desimpactar el maxilar.
Volviendo al caso en cuestión: ahora le ha diagnosticado al paciente un Le Fort III y continúa sangrando…..
Manejo de las vías respiratorias
Necesita asegurar la vía aérea. Cuando era registrador de urgencias, escenas caóticas como esta a menudo conducían a intubaciones caóticas. Desde entonces aprendí una valiosa lección (gracias a un paramédico amigo mío):
“¡Neel! tomemos 10 segundos por 10 minutos…”
Esas pocas palabras me han salvado tantas veces. Tómate 10 segundos para reunir a tu equipo y explicar lo que está por suceder. ¡Te ahorrarás 10 minutos de perder el tiempo más tarde! ¡Tu trabajo es poner orden en el caos! Por ejemplo, en esta situación podrías:
Asigne roles (tenga un umbral muy bajo para llamar al jefe en este caso).
Establezca un nivel objetivo de saturación de oxígeno, de modo que si el paciente se desatura por debajo de este, le dirá a quien esté intubando que se retire y ventile nuevamente.
Marque en el cuello donde está la membrana cricotiroidea, en caso de que se encuentre en una situación de "no puedo intubar, no puedo ventilar" (CICV). Tenga el kit de vía aérea quirúrgica afuera y abierto. Lea esto para revisarlo.
Revise la lista de verificación de RSI. Tener a mano el algoritmo de intubación fallida del DAS. ¡Escuche HEFT EM Cast para un repaso!
Tendría el IGEL o LMA fuera del paquete listo para insertar si fuera necesario. Recuerde el tamaño de Igel +3 = tamaño del TET que puede pasar a través de Igel. De manera realista, si usa un Igel talla 4, un TET talla 7 está demasiado ajustado. Elija un ETT de tamaño 6; tenga en cuenta que necesitaría un Bougie de 10 canales, no el normal de 15 canales.
Prepare dos unidades de succión y retire los yankeurs rígidos (de lo contrario, tienden a bloquearse con coágulos con demasiada facilidad) y verifique que tengan suficiente batería.
Prepare su videolaringoscopio antes del RSI (si tiene la suerte de tener uno).
Induzca al paciente en posición lateral izquierda o sentado hacia la derecha (si no hay preocupaciones sobre la columna cervical). Colóquelos en posición horizontal solo cuando esté listo para insertar el laringoscopio (puede intubar en posición lateral izquierda, pero es más difícil).
Ahora existen varias opciones sobre cómo intubar a este paciente. Dependen de la hora del día, del personal disponible (por ejemplo, otorrinolaringólogo) y del kit disponible que tenga.
Las opciones que se me ocurren son:
RSI con laringoscopia directa
Traqueotomía despierto
Intubación con fibra óptica despierto
Laringoscopia directa despierto con intubación.
LIFTL tiene una excelente publicación sobre los pros y los contras de cada uno.
Digamos que el paciente está hipotenso y cada vez más inconsciente, usted ha emitido un código rojo y lo está precargando con sangre. Yo usaría una dosis reducida de fentanilo (1 mcg/kg) con ketamina (1-2 mg/kg, ya que proporciona sedación y preserva el impulso respiratorio) y rocuronio (1,5 mg/kg). Aprecio que pueda haber algunas discusiones al respecto. ¡No soy un fanático del propofol, especialmente en pacientes con traumatismos inestables!
¡Uf! ¡Todo salió según lo planeado y el paciente ahora está intubado! Antes de empezar a chocar las manos con todos, es necesario pensar en cómo controlar el sangrado.
Controlando el sangrado
Da la casualidad de que su unidad de traumatología tiene una sala de fax máxima, que se utiliza una vez por semana para casos electivos locales. Necesitará un par de epistatos, algunos bloques de mordida y un collarín cervical semirrígido.
Un Epistat (imagen inferior izquierda) es un catéter nasal que tiene un globo anterior y posterior. Se insertan de la misma manera que una vía aérea nasofaríngea, a lo largo del piso de la nariz. El balón posterior contiene 10 ml de solución salina y el balón anterior contiene 30 ml. La clave del éxito es insertar primero un epistat en cada fosa nasal antes de inflar los globos. Luego, inyecte simultáneamente los globos con solución salina (usar dos personas es más fácil que una persona usando ambas manos).
El objetivo general es crear una estructura vertical rígida:
La mandíbula se estabiliza sobre el collarín cervical semirrígido.
El paladar duro se mantiene firme contra la mandíbula estable mediante los bloques de mordida (imagen superior derecha).
El maxilar se fija en su posición mediante las epistatas.
Hay varias cuentas en las que esto sucede. Siempre me han enseñado que después de intubar al paciente:
Inserte los epistatos, como una vía aérea nasofaríngea, a lo largo del piso de la nariz. No infles los globos todavía.
Inserte los bloques de mordida a ambos lados del TET. Hay una ranura en ellos junto a la cual debe ubicarse el ETT.
Aplique el collarín C-spine. (Recuerde que se ha deshecho para el RSI).
Inyecte 10 ml de solución salina en el balón posterior (puerto blanco) de cada epistat simultáneamente; de lo contrario, corre el riesgo de alterar las fracturas.
Inyecte hasta 30 ml de solución salina en el puerto anterior de cada epistat (generalmente verde) nuevamente simultáneamente. Haría esto 10 ml a la vez hasta lograr el control de la hemorragia.
Ahora ha hecho todo lo posible para estabilizar al paciente y transferirlo para una tomografía computarizada o al MTC más cercano. Finalmente puedes darte ese merecido choca esos cinco.
Los puntos clave de aprendizaje son:
Las lesiones de Maxfax pueden provocar sangrado torrencial. La preparación para la intubación es clave. Mantenga al paciente erguido si está consciente o en posición lateral izquierda para permitir el drenaje postural.
El trabajo en equipo y el buen liderazgo son importantes. Tómese el tiempo si necesita tomar el control del caso y "reiniciar" a todos antes de la intubación, para que todos estén en la misma página que usted.
Sepa cómo empacar la cara después de la intubación. Recuerde inflar los globos del epistat simultáneamente sólo al final.
Referencias:
PNT HEMS del Reino Unido sobre sangrado máximo de fax
Radiopedia: Clasificación Le Fort
La vida en la vía rápida: cricotiroidotomía quirúrgica
La vida en el carril rápido: vía aérea en trauma facial
Directrices de la Sociedad de Vía Aérea Difícil 2015
https://www.rcemlearning.co.uk/foamed/floating-in-the-face-of-danger-maxfax-injuries-in-the-ed/
En cualquier entorno (austero, prehospitalario, humanitario, urgencias), las fracturas faciales pueden sangrar y sangrar y sangrar... Tratar de asegurar las vías respiratorias puede ser una pesadilla. Este es el por qué…
(Es por eso que hemos incluido un módulo práctico para esto en nuestros talleres, y recientemente agregamos Rapid Rhino gracias a Louise Mortimer).