Nuestro último caso de la temporada 5, El caso del accidente con los medicamentos , presentó el escenario de un residente mayor, Tim, que sin darse cuenta administra una dosis de medicamento incorrecta que provoca un evento adverso grave. Luego lucha por saber cómo manejar esta situación, ya que a menudo no estamos capacitados sobre cómo abordar los errores de los médicos y cómo revelar eventos adversos durante nuestra formación médica. A los médicos no se les permite cometer errores, ¿verdad? Si aún no ha tenido la oportunidad, le recomendamos que consulte el caso y comparta sus opiniones sobre este importante tema.

El equipo de MEdIC (Dras. Tamara McColl, Teresa Chan, Sarah Luckett-Gatopoulos, Eve Purdy, John Eicken, Alkarim Velji y Brent Thoma) organizaron una discusión en línea sobre el caso durante las últimas dos semanas con ideas de la comunidad ALiEM. Estamos orgullosos de presentarle los comentarios seleccionados y nuestras reseñas de expertos. ¡Gracias a todos los participantes por contribuir a las ricas discusiones en torno a este caso!

Esta publicación de seguimiento incluye:

• Respuestas de nuestros expertos solicitados:
  • El Dr. Fareen Zaver ( @fzaver ) es profesor clínico asistente en la Universidad de Calgary y miembro del Real Colegio de Médicos y Cirujanos de Canadá en Medicina de Emergencia. Tiene una fuerte presencia en la educación médica de acceso gratuito en línea (FOAM) después de fundar y liderar la serie ALiEM AIR-Pro, por la que ganó el premio a la Mejor Innovación Educativa 2016 de la Asociación Canadiense de Médicos de Emergencia. Ella es la directora de operaciones anterior de la Incubadora de residentes jefe de ALiEM, codirectora de becas del programa CanadiEM Digital Scholars y parte del equipo central de CanadiEM y ALiEM. Su tesis de Maestría en Educación Médica se centra en la transición a los primeros años de práctica independiente.
  • Dr. Arjun Venkatesh ( @arjunvenkatesh ) es profesor asistente y director de mejora del rendimiento en el Departamento de Medicina de Emergencia de la Universidad de Yale. También es científico del Centro de Yale para la Investigación y Evaluación de Resultados. Recibe financiación del NIH y AHRQ para estudiar los resultados y la eficiencia del sistema de salud, y cuenta con el apoyo de CMS como coinvestigador principal de la Red de Calidad de Emergencia (E-QUAL) y para el desarrollo de las calificaciones generales con estrellas de calidad hospitalaria. Ha publicado más de 70 artículos revisados ​​por pares y es editor senior de la serie de libros The Evidence . Es un líder nacional dentro de SAEM y ACEP y forma parte de paneles de expertos para NQF, AHRQ y CMS.
  • El Dr. Shashank Ravi es instructor clínico y miembro principal de administración en el Departamento de Medicina de Emergencia de la Universidad de Yale. Ha contribuido a numerosas iniciativas nacionales de mejora de la calidad, incluida la actuación como funcionario de la Sección de Mejora de la Calidad y Seguridad del Paciente de ACEP y miembro contribuyente de los registros E-QUAL y CEDR. Está completando su MBA en la Yale School of Management.
• Un resumen de las ideas de la comunidad ALiEM derivadas de las discusiones en Twitter y blogs.
• Versiones en PDF del caso y respuestas de expertos que se pueden descargar gratuitamente para su uso en actividades de educación médica continua.

Respuesta de experto 1: Errores de medicación y riesgo para el paciente (Dr. Fareen Zaver MD, FRCPC, ABEM)

El caso de The Medical Mishap destaca múltiples problemas comunes que enfrentamos en cualquier entorno de cuidados intensivos, especialmente en medicina de emergencia (EM).

Los medicamentos son la causa más frecuente de eventos adversos en los pacientes en medicina. ¹ Un error de medicación ocurre cuando un medicamento se administra de manera inapropiada, independientemente de si se produce un resultado clínico adverso. Los errores de medicación son especialmente frecuentes en el servicio de urgencias debido al manejo simultáneo de pacientes con enfermedades agudas, un conocimiento limitado de las condiciones médicas preexistentes de los pacientes, un alto grado de incertidumbre diagnóstica, frecuentes perturbaciones e interrupciones, fatiga del personal y alta densidad de decisiones. ² Esto supone una gran carga cognitiva para el médico de urgencias y pone en riesgo la seguridad del paciente, especialmente durante el tratamiento de un paciente crítico.

Hay muchos factores que pueden provocar un error de medicación. En el caso presentado, hubo múltiples áreas en las que ocurrió un error: en ambas ocasiones, Tim ordenó epinefrina intravenosa (IV) en lugar de la epinefrina intramuscular (IM) estándar, y cada vez resultó en una ectopia ventricular sintomática. Al pedir el medicamento, simplemente indica 0,3 mg y no aclara de qué vial debe extraer el medicamento la enfermera. Hasta que el Departamento comience a acechar la epinefrina debidamente etiquetada, esta distinción debe quedar clara, ya que nuestros colegas de enfermería pueden cometer fácilmente un error de dosificación en una situación aguda cuando la orden no es explícita. La medicina es un deporte de equipo, sin embargo, y la enfermera comparte la responsabilidad en esta situación cuando no aclaró la dosis, preparó la medicación y administró el medicamento sin ninguna comunicación de circuito cerrado. En esta situación, tampoco había una segunda enfermera/farmacéutico que verificara la dosis/concentración correcta antes de la administración, algo que ocurre más comúnmente en los centros modernos de atención terciaria. Lamentablemente, la epinefrina es una causa común de errores de medicación, ya que generalmente se administra en situaciones críticas y de alto estrés y tiene una variedad de dosis y diluciones según el tipo de administración (IV, IM). ³

Prevención de errores de medicación:

Muchos errores de medicación ocurren debido a errores basados ​​en el conocimiento; esto ocurre cuando una enfermera o un médico ordena o administra un medicamento que rara vez o con poca frecuencia usan. ⁴ El uso de una lista de verificación, dispositivos móviles o manuales puede disminuir la dependencia de la memoria remota para mitigar este tipo de error. ²

Los errores basados ​​en reglas ocurren cuando hay una mala aplicación de las reglas estándar con respecto a los ajustes de dosis. Las bombas de infusión, la experiencia previa, la gran carga de trabajo y las prácticas laborales locales son factores que contribuyen a este tipo de error. ⁴ Los errores basados ​​en reglas también pueden ocurrir cuando un miembro del equipo de atención médica no cuestiona la desviación de los protocolos normales.

Otros métodos para disminuir los errores en la administración de medicamentos incluyen minimizar las distracciones durante la preparación del medicamento, especialmente con aquellos medicamentos que requieren múltiples diluciones o que potencialmente tienen medicamentos prediluidos. El uso de medicamentos y dosis estandarizados y el establecimiento de protocolos para errores comunes de medicación pueden mitigar estos errores. Lo más importante es que participe una segunda enfermera o un farmacéutico y verifique la dosis y la concentración del medicamento: la participación de los farmacéuticos ha demostrado una disminución de hasta el 66 % de los eventos adversos de los medicamentos. ⁵

Médicos en formación:

Todo médico, esté en formación o no, en algún momento de su carrera cometerá un error al solicitar medicamentos. Cuando ocurre un error, los médicos sin duda desarrollarán emociones relacionadas con la vergüenza, la percepción de incompetencia y la preocupación por los litigios.

La relación residente-asistente es una relación extremadamente importante y comienza con un nivel subyacente de confianza y, a medida que se desarrolla, el residente recibe más autonomía. Cuando un residente comete un error, se enfrenta al estrés de informar el error a su médico tratante. Deben revelar su error a la propia persona a cargo de su evaluación de desempeño y pueden temer la pérdida de autonomía, confianza y respeto de su médico tratante, así como una posible remediación. Estas emociones pueden agravarse durante días o incluso años después de que se haya producido el error y provocar el agotamiento del médico. ⁶

Teniendo esto en cuenta, la residencia es el mejor momento para formular estrategias positivas de gestión de errores. Los médicos tratantes deben participar activamente en la creación de una cultura educativa positiva y de apoyo en torno al error de los residentes. La forma más eficaz de establecer una cultura de seguridad es que los asistentes modelen la divulgación de errores a sus propios pacientes frente a los alumnos. En el caso de Tim, su médico tratante debe ayudarlo activamente a identificar y analizar el error, y asistirlo a revelar el error al paciente.

Informar un error al paciente:

Existen muchas barreras para evitar que un médico revele un error a su paciente, siendo el mayor el temor a un litigio. Sin embargo, esto ha sido desacreditado ya que los estudios han demostrado que revelar los errores a un paciente en realidad reduce los litigios. ⁶ Es imperativo que los médicos revelen los errores médicos a sus pacientes para respetar la autonomía del paciente y permitirle dar su consentimiento informado para el tratamiento médico adicional que pueda ser necesario para corregir el error. Esta divulgación no recae únicamente en el médico tratante, ya que el personal de gestión de riesgos del hospital y la organización encargada de proteger la integridad profesional de los médicos (la Asociación Canadiense de Protección Médica en Canadá) cuentan con protocolos establecidos y también deben ayudar en el proceso.

Conclusión:

El servicio de urgencias es un entorno trepidante y de alto estrés en el que todos los proveedores cometerán errores de medicación, algunos de los cuales tendrán resultados nefastos para nuestros pacientes. Es nuestro deber limitar los errores médicos reconociendo áreas comunes de riesgo e intentar disminuir los riesgos tanto como sea posible. Los residentes deben contar con el apoyo de los médicos tratantes y aprender herramientas para gestionar la divulgación de errores. Los médicos deben revelar los errores de medicación, pero deben utilizar los sistemas de apoyo locales y nacionales para ayudar en esta difícil tarea.

Referencias

1. Gkhman R, Seybert AL, Phrampus P, Darby J, Kane-Gill SL. Errores de medicación durante emergencias médicas en un gran centro médico académico de atención teraria. Resús 2012; 83(4):482-7.
2. Fu D, Sibley A, Woods R. Prevenga errores médicos en el campo con estrategias cognitivas. Revista de EMS 2014; 39(12).
3. Paparella S. Epinefrina: un popurrí de posibles riesgos para la seguridad de los medicamentos. Revista de Enfermería de Emergencia 2013; 39(2):151-153.
4. Keers RN, Williams SD, Cooke J, Ashcroft DM. Comprender las causas de los errores en la administración de medicamentos intravenosos en los hospitales: un estudio crítico cualitativo. Abierto BMJ 2015;5.
5. Chris Nickson. Error de medicación. La vida en The Fast Lane 2013. https://lifeinthefastlane.com/ccc/medication-error/
6. Hevia A, Hobgood C. Error médico durante la residencia: contar o no contar. Ann Emerg Med 2003; 42:565-570.

Respuesta del experto 2: Err es humano (Dr. Shashank Ravi, MD y Dr. Arjun Venkatesh MD, MBA, MHS)

Errar es humano. Este fue el título de un informe histórico publicado por el Instituto de Medicina en 1999, en el que se identificaron varios factores que hicieron que la atención sanitaria estadounidense fuera más peligrosa que la conducción de automóviles, el cáncer de mama y el SIDA. ¹ El informe se centró no sólo en las acciones de los proveedores de atención individuales, sino más bien en las lagunas en los procesos de atención en un sistema médico complejo. Estos "agujeros" a menudo se asemejan al queso suizo; Por lo general, los agujeros no se alinean, pero cuando lo hacen, el resultado son lagunas en el cuidado.

En “El caso del error de medicación”, tanto el residente Tim como la enfermera implicada se sienten personalmente responsables de un error de medicación. Es natural sentir culpa y dudar de uno mismo después de un error de cualquier tipo; Sin embargo, es esencial que la atención no se centre en “quién” es el responsable, sino en “qué” es el responsable. ¿Dónde están los agujeros en el queso suizo de la atención de un paciente y cómo se alinearon para causar una brecha en la atención o daño al paciente?

Cultura Justa:

Una 'Cultura Justa' es un entorno donde los individuos no son responsables de las fallas del sistema. ² La cultura justa garantiza que los empleados se sientan seguros al informar errores y cuasi accidentes. Esto permite a la organización aprender de los errores y tomar medidas para evitar errores futuros.

En el caso de este mes, la enfermera se sintió segura al informar el error de medicación a Tim, el residente. Sin embargo, la transparencia total no se limita al equipo de atención médica, ya que la divulgación oportuna de errores al paciente suele ser apropiada y recomendada. La mayoría de los hospitales también utilizan un sistema de notificación de eventos de seguridad para permitir que un equipo multidisciplinario identifique áreas de interés. Los sistemas de informes de seguridad hospitalaria no deben utilizarse con fines vengativos ni para echar culpas. El verdadero propósito de estos sistemas es capturar y clasificar errores de una manera que respalde la mejora continua de la calidad y haga avanzar el sistema de atención médica.

Otro aspecto de una cultura justa que a menudo se olvida es el cuidado del cuidador. En el servicio de urgencias, a menudo nos vemos obligados a pasar inmediatamente al siguiente paciente después de un caso difícil. Es esencial tomarse el tiempo para brindar apoyo emocional a los pacientes, familiares y compañeros proveedores, y tomarse el tiempo para reflexionar sobre nuestras propias emociones y buscar apoyo.

Queso suizo:

Cuando se habla de errores, los proveedores de atención médica a menudo se refieren casualmente al modelo del queso suizo, desarrollado originalmente por James Reason en la década de 1990. ³ Como se describió anteriormente, este modelo explica la forma en que los errores pueden acumularse en un sistema de atención médica y provocar lagunas en la atención o daños a un paciente.

Este modelo clasifica las fallas en dos tipos: fallas activas y fallas latentes. Las fallas latentes a menudo se deben a un diseño deficiente del sistema, deficiencias en la capacitación y defectos no detectados. Pueden pasar desapercibidos durante largos períodos de tiempo. Las fallas activas a menudo se identifican más rápidamente porque generalmente tienen un efecto directo en el paciente e involucran a los cuidadores de primera línea. La administración de una dosis incorrecta de medicamento en este caso fue un error activo.

Entonces, ¿cómo intentamos tapar los agujeros del queso suizo?

No basta con decir simplemente lo que la gente debería haber hecho. En cambio, debemos descubrir cómo lo que la gente hizo en ese momento tenía sentido en ese momento. Entonces podremos entender cómo una serie de decisiones, problemas de sistemas y eventos resultaron en un error. Una vez que hayamos logrado esto, finalmente podremos idear métodos para mitigar estas áreas que contribuyen al riesgo. ⁴ Podemos trabajar para lograr sistemas que sean tolerantes a fallas y evitar que se alineen los agujeros en el queso suizo de nuestro sistema de salud.

Karl Weick y Kathleen Stucliffe han identificado cinco orientaciones que implementan las organizaciones que logran minimizar errores y crear sistemas de alta confiabilidad. ⁵ Estos incluyen:

1. Preocupación por el fracaso
2. Resistirse a las observaciones simplificadoras
3. Sensibilidad a las operaciones
4. Compromiso con la resiliencia
5. Deferencia a la experiencia

En este caso vemos tanto al residente Tim como a la enfermera molestos por los hechos ocurridos, lo que demuestra que no se toman el error a la ligera. En otras palabras, están "preocupados por el fracaso". Sin embargo, lo más importante es que los actores en el caso de este mes deben adoptar un "compromiso con la resiliencia". Tim duda de su propio liderazgo y capacidad de toma de decisiones. Debe resistirse a ver este caso como un suceso único en el que al paciente terminó yendo bien, sino pensar en cómo mejorar el sistema de ordenar verbalmente medicamentos en situaciones de alto código de estrés.

Tim ya demostró ejemplos de estar en sintonía con las complejas operaciones del departamento de emergencias al reunir a los miembros del equipo antes de que llegara el paciente y asignarles roles y tareas, además de ubicarse a los pies de la cama, donde podía dirigir eficazmente la reanimación. Tim debe trabajar con los líderes médicos y de enfermería de su institución, así como involucrar a instituciones pares en el ámbito de la atención médica para implementar nuevos protocolos para órdenes verbales de medicación en situaciones de código. Los cambios que Tim puede ayudar a implementar no solo lo beneficiarán a él y a sus colegas, sino, lo que es más importante, a los futuros pacientes.

Referencias

1. Kohn, L, et al. Errar es humano. 2000. Prensa de la Academia Nacional.
2. Boysen, PJ. Cultura justa: una base para una responsabilidad equilibrada y la seguridad del paciente . 2013. Ochsner J. 13(3): 400–406.
3. Reason, J. Error humano: modelos y gestión. 2000. BMJ. 320 (7237): 768–770.
4. Woods, David D. y otros. Detrás del error humano. 2010. Londres: CRC Press.
5. Weick, Karl E. y Kathleen Sutcliffe. Gestionar lo inesperado: desempeño resiliente en una era de incertidumbre. 2007. Jossey-Bass.

Curado por la comunidad (Dr. John Eicken, MD Ed.M.)

El caso de este mes destacó un error de medicación cometido por Tim, un residente senior de medicina de emergencia, durante un encuentro con un paciente críticamente enfermo que requería tratamiento de emergencia a pie de cama por un caso de anafilaxia potencialmente mortal. A pesar de haber sido tratado con dos dosis de 0,3 mg de epinefrina intramuscular antes de llegar al servicio de urgencias, la condición del paciente continuó deteriorándose y Tim ordenó 0,3 mg (300 microgramos) de epinefrina intravenosa mediante una inyección intravenosa, lo que provocó que el paciente experimentara Taquicardia ventricular sintomática no sostenida. Antes de discutir la respuesta de la comunidad a este caso, es crucial discutir los importantes puntos de enseñanza que este caso destacó con respecto a la epinefrina y el tratamiento de la anafilaxia. Los errores de medicación, uno de Tim y otro de la enfermera, fueron precipitados por este encuentro con un paciente de alto estrés.

Error nº 1 : Tim ordenó una inyección intravenosa de 0,3 mg de epinefrina, lo que equivalía a un bolo de 300 microgramos de epinefrina intravenosa. Esto ocurrió dos veces durante el caso y cada vez fue un error de medicación.

Punto de enseñanza : esta dosis excepcionalmente alta e incorrecta para la administración intravenosa de epinefrina en un paciente que no sufrió un paro cardíaco provocó una taquicardia ventricular sintomática que podría haber progresado a un episodio de fibrilación ventricular si no se hubiera resuelto espontáneamente. Era razonable que Tim ordenara epinefrina intravenosa para un paciente que experimentaba anafilaxia potencialmente mortal y que ya había recibido dos dosis de epinefrina intramuscular de 0,3 mg (esta es la dosis correcta de epinefrina intramuscular ). Sin embargo, la dosis correcta de epinefrina intravenosa para el tratamiento de la anafilaxia es un goteo continuo de 0,01 mg por minuto (es decir, 10 microgramos por minuto). Si una infusión continua premezclada de epinefrina no está disponible de inmediato, un proveedor puede mezclar fácilmente su propio goteo intravenoso de epinefrina que salva vidas.

Error #2 : La enfermera administró epinefrina en una concentración de 1:1000 por vía intravenosa.

Punto de enseñanza : la epinefrina en concentración 1:1000 solo debe administrarse por vía intramuscular. La concentración más alta (en comparación con la concentración de 1:10.000) equivale a un volumen más bajo para la inyección intramuscular. Es importante tener en cuenta que las etiquetas de epinefrina se están cambiando de proporciones (es decir, 1:1000) a mg/ml.

-La concentración 1:1.000 equivale a 1 mg/mL

-La concentración 1:10.000 equivale a 0,1 mg/mL

La respuesta de la comunidad a este caso fue limitada, sin embargo, se compartieron algunos pensamientos y puntos de enseñanza excelentes.

Clare O'Connor brindó una excelente visión sobre múltiples aspectos diferentes de este caso en particular. En cuanto a la divulgación del error de medicación al paciente, destacó que muchas instituciones han establecido políticas de divulgación para ayudar a guiar a los médicos después de un error médico. También expresó la importancia de crear un “informe de incidente”, independientemente de si el paciente sufrió algún daño, para ayudar a rastrear y prevenir futuros errores similares.

Punto de enseñanza: después de un error médico, su institución puede ayudarlo a 1) determinar si se produjo un daño y 2) puede ayudarlo durante el proceso de divulgación del error con el paciente y/o la familia del paciente.

Clare también destacó que los errores médicos suelen ser multifactoriales y no el resultado de un error de juicio de una sola persona. Destacó que factores ambientales (como el número de personas en la habitación), factores físicos (como la organización del carro de reanimación y apariencia de los viales de epinefrina) y factores humanos (mala comunicación entre proveedores en este caso la ausencia de una orden verbal clara con respecto a la dosis, la concentración y la ruta del medicamento, así como la ausencia de comunicación de circuito cerrado) desempeñan un papel fundamental a la hora de determinar si se produce un error o si se evita de forma preventiva.

Punto de enseñanza: Los errores médicos rara vez son el resultado de un solo individuo y, a menudo, son el resultado de un modelo de queso suizo de errores en múltiples niveles.

Si un proveedor tiene la suerte de recibir una notificación previa de un paciente críticamente enfermo en camino al departamento de emergencias, se debe realizar una reunión de equipo. Clare sugirió que Tim debería haber reunido a su equipo en la sala y discutir con ellos el escenario clínico previsto y las posibles intervenciones previstas que el paciente podría necesitar. Una “información previa” del equipo, como la describe Clare, pudo haber evitado los errores que finalmente ocurrieron.

Punto de enseñanza: tome los pocos momentos previos a la llegada de un paciente críticamente enfermo para reunirse con su equipo, asignar roles y discutir el escenario clínico esperado y las posibles intervenciones terapéuticas que el paciente pueda necesitar.

Clare señaló astutamente los peligros de asumir que un proveedor no cometerá un error debido a su excelente reputación, en este caso la enfermera que tiene la reputación de ser “una de las mejores” del departamento. Los proveedores de todos los niveles de atención al paciente son humanos y, por lo tanto, capaces de cometer errores. Este concepto resalta la importancia de contar con protocolos estandarizados y comunicación de circuito cerrado durante situaciones de alto estrés.

Punto de enseñanza: todos en la sala de un paciente críticamente enfermo deben sentirse capacitados para hablar si están preocupados por un posible error que está a punto de ocurrir y nadie debe asumir que nadie es incapaz de cometer un error.

Finalmente, el “Dr. Mel” contribuyó: “No importa qué concentración se administró, sólo la dosis, que fue de 0,3 mg (sería un problema si administraran el volumen incorrecto o la concentración incorrecta)”. Tiene razón en que la concentración no importa si la dosis es la misma (es decir, 0,3 mg de epinefrina son 0,3 mg independientemente de si es una concentración de 1:1.000 o 1:10.000; el volumen simplemente será diferente entre las dosis). Sin embargo, la concentración más alta (1:1000) permite un volumen menor (razón por la cual se utiliza para la administración intramuscular) y, por lo tanto, es mucho más difícil dosificar con precisión en dosis pequeñas, como las pequeñas dosis que se requieren para la administración intravenosa. . Esta es la razón por la que nunca se debe usar 1:1000 (es decir, 1 mg/1 ml) para dosis de epinefrina intravenosa a menos que se use para crear un goteo de epinefrina agregándolo a una bolsa de cristaloide que luego se infunde en el paciente (ver enlace arriba).

Después de una reflexión final, la anafilaxia es una condición clínica que fácilmente provoca un alto estrés en todos los proveedores que atienden al paciente y es un escenario que los proveedores de medicina de emergencia deben sentirse cómodos manejando. Somos expertos en el tratamiento de esta afección aguda que pone en peligro la vida, pero que es tratable. Lamentablemente, las diversas concentraciones, dosis y vías de administración de la epinefrina han dado lugar a errores importantes y a una confusión aparentemente interminable, especialmente en situaciones de mucho estrés. Sin embargo, a pesar de estos desafíos únicos, le debemos a nuestros pacientes tomarnos el tiempo para arraigar el tratamiento de la anafilaxia en nuestras mentes para asegurarnos de estar a la altura de las circunstancias y brindar una atención excelente y liderazgo de equipo para el próximo paciente que presente in extremis con enfermedad grave. anafilaxia que conduce a nuestra propia liberación endógena de epinefrina.

Puntos finales de enseñanza

Referencias:

1. Razón, J. Error humano: modelos y gestión. 2000. BMJ. 320 (7237), 768-770
2. Kanwar, M., Irvin, CB, Frank, JJ, Weber, K. y Rosman, H. Confusión sobre la dosificación de epinefrina que conduce a una sobredosis iatrogénica: un problema potencialmente mortal con una posible solución. 2010. Anales de Medicina de Emergencia. 55 (4), 341-344.

Colaboradores

Un agradecimiento especial a todos nuestros lectores que participaron en la discusión en línea:

• Clara O'Connor
• Dr. Mel
• Will Barany

Caso y respuestas para descargar

Haga clic aquí (o en la imagen a continuación) para descargar el caso y las respuestas en formato PDF (513 kb).

Información del autor

Tamara McColl, MD FRCPC

Editor asociado, Serie ALiEM MEdIC
Médico de urgencias, Hospital St. Boniface, WRHA
Líder Académico, Beca Educativa
Departamento de Medicina de Emergencia
Universidad de Manitoba

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La publicación Serie MEdIC: El caso del accidente con los medicamentos: revisión de expertos y comentarios comunitarios seleccionados apareció por primera vez en ALiEM .