Modified Physiological Triage Tool for Major Incidents

Herramienta de clasificación fisiológica modificada (MPTT)

TRIAJE

Es oficial, PHTLS y ATLS asumen este algoritmo de Triage Prehospitalario simplificado con solo dos colores, Amarillo (no grave) Rojo Grave, Negro (nada que hacer) Verde que se siente y tome agua en lo que trabajamos con los que nos necesitan.. Traduccion Dr. Ramon Reyes, MD jiji j TRAUMA SYSTEMS Directrices nacionales para el triaje de campo de pacientes lesionados por el Colegio Americano de Cirujanos ACS. 2021 ir al enlace para obtener el documento completo

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Triaje por el Dr. Ramon Reyes, MD desde Bergen Noruega

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El NHS y los Servicios Médicos de Defensa están implementando el trabajo de un médico de la Royal Navy para su uso después de ataques terroristas e incidentes con víctimas masivas.

Los avances en la medicina militar a menudo se han filtrado a la atención civil, como las transfusiones de sangre en la Primera Guerra Mundial y el tratamiento utilizado en las víctimas en Afganistán.

Decidir la prioridad del tratamiento en incidentes con víctimas masivas se conoce como "triaje" y es vital no sólo en situaciones militares sino que también es fundamental tras los ataques terroristas en el Reino Unido. La clave para el éxito en la clasificación es identificar a los pacientes que necesitan intervenciones que salven vidas.

Durante años, los médicos han estado utilizando diagramas de flujo para realizar triajes y determinar la prioridad del tratamiento de los pacientes en incidentes con víctimas masivas.

Pero estudios recientes muestran que el método existente de clasificación en el Reino Unido (tanto militar como civil) tiene sólo entre un 28% y un 43% de posibilidades de priorizar correctamente a los pacientes que necesitan intervenciones que salven sus vidas.

El MPTT-24 se está introduciendo como el nuevo método de clasificación dentro de los Servicios Médicos de Defensa.

El cirujano en prácticas de medicina de emergencia de la Royal Navy, el teniente comandante Jamie Vassallo, ha estado estudiando el triaje desde 2010 y realizó un doctorado para intentar optimizar el proceso.

Su nuevo modelo, la Herramienta de Triaje Fisiológico Modificado-24 (MPTT-24), permite una evaluación más rápida en el lugar y en el entorno militar puede identificar correctamente a más del 80% de los pacientes que necesitan una intervención urgente.

El teniente comandante cirujano Vassallo dijo: "Lo que estamos viendo en incidentes importantes recientes es que muy a menudo el proceso de clasificación inicial lo lleva a cabo personal no médico, como agentes de policía con armas de fuego.

"Por lo tanto, lo que necesitamos es un proceso de clasificación eficaz que pueda utilizarse independientemente de los antecedentes del proveedor.

"El beneficio del MPTT-24 es que fue diseñado de tal manera que puede ser utilizado de manera confiable por una variedad de personas, independientemente de su experiencia clínica".

El MPTT-24 se ha incorporado a las nuevas Directrices clínicas del NHS de Inglaterra de 2018 para incidentes graves y, además, se está introduciendo como el nuevo método de clasificación dentro de los Servicios Médicos de Defensa, donde ya ha demostrado muy buenas tasas de éxito en ejercicios recientes.

Y añadió: "Han sido varios años de arduo trabajo, que fue la base para realizar el doctorado en clasificación de incidentes graves.

"No es frecuente ver los resultados de los doctorados implementados en la práctica; ciertamente no tan pronto como se ha hecho, por lo que realmente es un momento de orgullo para mí".

La naturaleza del MPTT-24 significa que es transferible para poder ser utilizado de manera confiable por socorristas, oficiales de armas de fuego y personal de servicios no médicos.

El NHS y los Servicios Médicos de Defensa están implementando el trabajo de un médico de la Royal Navy para su uso después de ataques terroristas e incidentes con víctimas masivas.

Durante años, los médicos han estado utilizando diagramas de flujo para realizar triajes y determinar la prioridad del tratamiento de los pacientes en incidentes con víctimas masivas.

Triaje de incidentes mayores e implementación de una nueva herramienta de triaje, el MPTT-24

http://jramc.bmj.com/content/jramc/early/2017/10/21/jramc-2017-000819.full.pdf

James Vassallo1,2, JE Smith3,4 y LA Wallis1

Afiliaciones de autor

Abstracto

Introducción La herramienta de clasificación fisiológica modificada (MPTT) es una herramienta de clasificación primaria desarrollada recientemente y, en comparación con las herramientas existentes, demuestra la mayor sensibilidad para predecir la necesidad de una intervención para salvar vidas (LSI) tanto en poblaciones militares como civiles. Para mejorar su aplicabilidad, propusimos aumentar el umbral de la frecuencia respiratoria superior (RR) a 24 respiraciones por minuto (lpm) para producir el MPTT-24. Nuestro objetivo era realizar un análisis de viabilidad del MPTT-24 propuesto, comparando su rendimiento con el tamiz militar existente del Reino Unido.

Método Se realizó una revisión retrospectiva de las bases de datos del Registro Conjunto de Trauma en Teatro (JTTR) y de la Red de Investigación de Auditoría de Trauma (TARN) para todos los pacientes adultos (>18 años) que se presentaron entre 2006-2013 (JTTR) y 2014 (TARN). Los pacientes se definieron como prioridad uno (P1) si recibían uno o más LSI. Utilizando el primer RR hospitalario registrado de forma aislada, se comparó la sensibilidad y especificidad del umbral de ≥24 lpm con el umbral existente (≥22 lpm) para predecir el estado de P1. Luego, los pacientes fueron clasificados como P1 o no P1 por el MPTT, el MPTT-24 y el UK Military Sieve.

Resultados El MPTT y el MPTT-24 superaron a los métodos de clasificación existentes en el Reino Unido con un resultado estadísticamente significativo (p<0 .001="" 25.5="" 29.5="" a="" absolut="" an="" and="" as="" entre="" ambos="" casos="" categorizado="" comparado="" demostrado="" diferencia="" en="" aumento="" jttr="" mptt-24="" mptt.="" mptt="" observado="" de="" p1="" p="" poblaciones="" reducción="" sensibilidad="" significativa="" span="" especificidad="" estadísticamente ="" tarn="" el="" ellos="" era="" camino="" cuando="" con="">0>

Conclusiones En comparación con el MPTT existente, el MPTT-24 permite una evaluación de clasificación más rápida. Ambos continúan superando a los métodos existentes de clasificación primaria de incidentes graves y, dentro del entorno militar, el ligero aumento en la clasificación insuficiente se compensa con una reducción en la clasificación excesiva. Recomendamos que el MPTT-24 se considere como reemplazo del actual tamiz militar del Reino Unido.

Este es un artículo de acceso abierto distribuido de acuerdo con los términos de la licencia Creative Commons Attribution (CC BY 4.0), que permite a otros distribuir, remezclar, adaptar y desarrollar este trabajo, para uso comercial, siempre que el trabajo original esté debidamente citado. . Ver: http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/

http://dx.doi.org/10.1136/jramc-2017-000819

La herramienta de clasificación fisiológica modificada (MPTT) se derivó de una cohorte militar mediante regresión logística y supera a todas las herramientas de clasificación existentes en la predicción de la necesidad de una intervención para salvar vidas tanto en poblaciones militares como civiles.

Aumentar el umbral de frecuencia respiratoria superior a 24 (MPTT-24) permite reducir el tiempo necesario para utilizar la herramienta de clasificación.

Usando la Alerta; responde al estímulo verbal; responde al estímulo doloroso; La escala sin respuesta (AVPU), como se supone que el GCS mide el nivel consciente, permitirá que el MPTT-24 sea utilizado por una mayor cantidad de personal, aumentando su aplicabilidad.

El rendimiento del MPTT-24 prácticamente no ha cambiado con respecto al MPTT, y supera clínica y estadísticamente al tamiz militar existente del Reino Unido a la hora de predecir la necesidad de una intervención para salvar vidas.

Recomendamos que el MPTT-24 se considere como una alternativa al tamiz militar existente del Reino Unido a los efectos de la clasificación primaria de incidentes importantes en el entorno militar.

Introducción

La clasificación es el proceso de priorizar a los pacientes en función de su agudeza clínica y es un principio clave para una gestión eficaz de incidentes graves.1 En el Reino Unido, la doctrina militar y civil existente utiliza un enfoque de clasificación de dos etapas en el que se realiza una clasificación primaria y secundaria. . La clasificación primaria es una evaluación rápida del paciente, que se realiza en el lugar y con frecuencia se realiza en entornos difíciles. Para que sea eficaz, debe ser rápido, fiable y reproducible, independientemente del proveedor que lo utilice.1

El Cribado Militar del Reino Unido y el Cribado de la Unidad de Resiliencia de Ambulancia Nacional son los algoritmos utilizados por los Servicios Médicos de Defensa y los Servicios de Ambulancia, respectivamente, para la clasificación primaria de incidentes graves.2 3 Utilizando evaluaciones fisiológicas simples, los pacientes se clasifican en una de tres categorías con prioridad uno: mas urgente. La clasificación secundaria se lleva a cabo en un entorno más permisivo, como en una estación de despacho de heridos o en la entrada del hospital. A diferencia del triaje primario, se trata de una evaluación más exhaustiva del paciente, realizada frecuentemente por médicos más experimentados y experimentados. Si es necesario, permite refinar la categoría de clasificación asignada durante el proceso de clasificación primaria antes del tratamiento o el ingreso al hospital.1

Varios estudios han demostrado que los métodos de clasificación existentes tienen una precisión limitada a la hora de predecir la necesidad de una intervención que salve vidas tanto en el entorno militar como en el civil.4 La herramienta de clasificación fisiológica modificada (MPTT, por sus siglas en inglés), desarrollada específicamente para este propósito, ha demostrado la mayor sensibilidad para predecir la necesidad de una intervención que salve vidas, con las tasas más bajas de subclasificación y niveles aceptables de sobreclasificación tanto en poblaciones militares como civiles.5–7

La frecuencia respiratoria (RR) y la escala de coma de Glasgow (GCS) forman componentes clave del MPTT y medirlas con precisión puede llevar mucho tiempo; la confiabilidad entre evaluadores se describió anteriormente.8 Proponemos modificar el MPTT aumentando la frecuencia respiratoria superior. umbral de frecuencia respiratoria a 24 respiraciones por minuto (MPTT-24), lo que permite a los proveedores hacer más fácilmente un conteo RR de 15 segundos y multiplicarlo por cuatro (o 10 segundos y multiplicar por seis), reduciendo potencialmente a la mitad el tiempo actualmente requerido para usar el MPTT. Además, hemos adoptado la Alerta; responde al estímulo verbal; responde al estímulo doloroso; Escala de no respuesta (AVPU) para fines de evaluación del nivel consciente, que reemplaza a la GCS existente<14 10="" Assessment.9="" span="">14>

Aceptar un enfoque más pragmático (con un umbral RR que se calcula fácilmente en un período de tiempo más corto) puede cambiar las características de prueba del MPTT. El objetivo de este estudio fue realizar un análisis de viabilidad del MPTT-24 propuesto y comparar sus características de prueba tanto con el MPTT original como con el tamiz militar existente del Reino Unido.

Materiales y métodos

Se realizó una revisión retrospectiva de las bases de datos del Registro Conjunto de Trauma en Teatro (JTTR) y de la Red de Investigación de Auditoría de Trauma (TARN) para todos los pacientes adultos (>18 años) que se presentaron entre 2006-2013 (JTTR) y 2014 (TARN).

El JTTR contiene datos sobre todos los pacientes con lesiones graves tratados por los Servicios Médicos de Defensa del Reino Unido en el entorno desplegado con datos continuos disponibles desde 2003. El criterio de entrada predeterminado era un paciente que provocó la activación del equipo de trauma, pero esto se amplió en 2007 para incluir a todos los pacientes con trauma que fueron devueltos al Centro Real de Medicina de Defensa para recibir tratamiento definitivo.5 11 Establecida en 1988, TARN es la base de datos de trauma más grande de Europa, recopila datos de todos los hospitales que reciben trauma en Inglaterra y Gales sobre pacientes con lesiones de moderadas a graves y contiene datos desde el lugar de la lesión hasta el alta. Los criterios de inclusión de TARN incluyen ingreso hospitalario >3 días, ingreso en cuidados intensivos o muerte en el hospital.12 13 Los pacientes declarados muertos en el lugar y no trasladados al hospital no se incluyen en la base de datos. Se asumió que los pacientes no ambulaban debido a la naturaleza de la base de datos TARN y sus criterios de inclusión.6

Los pacientes se definieron como prioridad uno (P1) si habían recibido una o más intervenciones para salvar vidas de una lista previamente definida, derivada del consenso internacional de expertos involucrados en el manejo de incidentes mayores (Figura 1).14 Utilizando el primer RR hospitalario registrado de forma aislada , la sensibilidad y especificidad del umbral de ≥24 respiraciones por minuto se compararon con el umbral existente (≥22 respiraciones por minuto) para predecir el estado P1. Luego, los pacientes fueron clasificados como P1 o no P1 por el MPTT, el MPTT-24 (Figura 2) y el UK Military Sieve. Se utilizó una prueba de McNemar para determinar la significación estadística entre las herramientas de clasificación.

Intervenciones que salvan vidas definiendo la prioridad de un paciente. ACLS, soporte vital cardiovascular avanzado.

Algoritmo Modified Physiological Triage Tool (MPTT) -24 con aumento del umbral superior de la frecuencia respiratoria (≥24), evaluación del nivel de conciencia mediante Alert; responde al estímulo verbal; responde al estímulo doloroso; No responde (escala AVPU) y la evaluación adicional de hemorragia catastrófica externa. Vassallo 2017. CC POR 4.0

Declaración de Ética

El uso del JTTR fue aprobado por la Dirección Médica del Real Centro de Medicina de Defensa. Además, como parte de un programa de trabajo más amplio, este estudio recibió la aprobación ética del Comité de Ética en Investigación en Humanos de la Universidad de Ciudad del Cabo, la principal institución académica del autor principal (referencia 285/2013).

Resultados

Las características básicas del estudio se muestran en la tabla 1. En ambas poblaciones, el aumento del umbral en RR de forma aislada se asoció con una reducción absoluta de la sensibilidad (TARN 11,4 %, JTTR 13,5 %) y un aumento de la especificidad (TARN 8,9 %, JTTR 13,8 % ). Se observó un aumento en el OR y el valor predictivo positivo cuando se utilizó un RR más alto tanto para TARN como para JTTR (tabla 2).

Análisis de rendimiento de las características de prueba para RR (umbrales ≥22 y 24), MPTT, MPTT-24 y el tamiz militar existente del Reino Unido

Cuando se incorporó al MPTT-24, se observó una reducción absoluta de la sensibilidad (TARN 8,9 %, JTTR 3,2 %) con un aumento de la especificidad. Hubo una diferencia estadísticamente significativa entre el MPTT y el MPTT-24 en la forma en que categorizaron los casos TARN y JTTR como P1 (p<0 .001="" span="">0>

El MPTT-24 demostró una intervención estadísticamente significativa (p<0 .001="" 23.5="" 25.5="" a="" habilidad="" existente="" identificar="" en="" aumentar="" .="" su="" jttr="" salvavidas="" militar="" necesidad="" de="" sobre="" sensibilidad="" tamiz="" span="" el="" esos="" a="" uk="">0>

Discusión

En este estudio, hemos demostrado que se pueden implementar modificaciones pragmáticas al MPTT, en la forma del MPTT-24, manteniendo al mismo tiempo un rendimiento comparable en la predicción de la necesidad de una intervención para salvar vidas en poblaciones de registros de trauma tanto civiles como militares. Con estas modificaciones, el MPTT-24 sigue superando al actual tamiz militar del Reino Unido.

De acuerdo con el tamiz militar existente en el Reino Unido,2 hemos incluido una evaluación de hemorragia externa catastrófica en el MPTT-24. Si bien es probable que la experiencia de este tipo de lesiones sea limitada en la atención civil de traumatología del día a día, observamos incidentes terroristas importantes anteriores en Europa (París 2015 y Londres 2007) en los que la demanda de torniquetes fue alta.15 En el contexto de una actual merodeadora Ataque terrorista con armas de fuego, la capacidad de brindar tratamiento será limitada; controlar una hemorragia externa catastrófica mediante torniquetes o vendajes hemostáticos puede ayudar a preservar la vida hasta que el incidente se vuelva más permisivo.

El MPTT evalúa el nivel de conciencia del paciente utilizando el GCS, y los pacientes con una puntuación de 13 o menos se consideran P1. Si bien esto representa el umbral óptimo de nivel consciente para predecir la necesidad de una intervención que salve vidas, no está exento de limitaciones.5 Estudios anteriores han demostrado una amplia confiabilidad entre evaluadores al utilizar la GCS.8 Calcular la GCS requiere familiaridad y experiencia previa con la escala, pero aun así puede llevar mucho tiempo. La puntuación AVPU fue diseñada como una evaluación rápida del nivel consciente y es una alternativa más simple a la GCS.16 17 Varios estudios han analizado la correlación entre GCS y AVPU y coinciden en que la división entre estar "alerta" y "responde a voz' ocurre en una mediana de GCS de 13,9 16 18 Con el fin de simplificar la evaluación del nivel consciente en el proceso de clasificación primaria, hemos reemplazado 'GCS<14 able="" enable="" and="" applicability="" be ="" ambos="" en="" incidente="" aumentando="" su="" limitado="" mayor="" médico="" mptt-24.="" mptt-24="" pragmatic= "" responde="" resultados="" configuración.="" debería="" similar="" span="" paso="" el="" este="" así="" to="" entrenamiento=" " usabilidad="" uso="" usuarios="" voz="" con="">14>

Un principio clave de la clasificación primaria de incidentes graves es que se puede realizar rápidamente y medir la frecuencia respiratoria puede llevar mucho tiempo. Al aumentar el umbral de frecuencia respiratoria superior del MPTT, los usuarios pueden medir la frecuencia respiratoria durante un período de 15 segundos, lo que permite una reducción potencial en el tiempo necesario para priorizar a los pacientes con el MPTT-24 en hasta 15 segundos. Si esta reducción se aplica a un escenario teórico con 20 pacientes que requieren clasificación, entonces se podrían ahorrar hasta 5 minutos utilizando el MPTT-24 en lugar del MPTT. Sin embargo, reconocemos que es poco probable que este aumento del umbral proporcione algún beneficio de tiempo adicional si los usuarios eligen medir la frecuencia respiratoria durante un período de 30 segundos.

La adopción del MPTT-24 conlleva una reducción de la sensibilidad y, por tanto, una mayor tasa de subclasificación (1 - sensibilidad). Clínicamente, este aumento de la tasa de subclasificación es insignificante; dentro del entorno militar, sería necesario evaluar a 30 pacientes P1 genuinos antes de que el MPTT-24 subclasifica a un paciente adicional. Asimismo, la reducción en la sobreclasificación (1 - valor predictivo positivo) es insignificante entre el MPTT y el MPTT-24 y necesita un número aún mayor de pacientes antes de que se observe una diferencia.

En el ámbito civil, la tasa de sobreclasificación tanto para el MPTT-24 como para el MPTT es alta (66,0% y 67,1%, respectivamente). Aunque esto es comparable a la tasa general de sobreclasificación tras los ataques del 7 de septiembre de Londres (64%),19 reconocemos que, si se mantiene, este nivel puede no ser tolerable en el contexto de un sistema no desarrollado o un entorno rural.20 El MPTT y MPTT-24 fueron diseñados únicamente para fines de clasificación primaria de incidentes graves y no como reemplazo de la clasificación secundaria. En el Reino Unido, los pacientes se someterán a un proceso de clasificación secundario, con una revisión de las categorías de clasificación originales y, cuando corresponda, aquellos inicialmente sobreclasificados pueden reasignarse a una categoría de clasificación inferior a discreción de médicos experimentados, reduciendo así la tasa general de clasificación excesiva.1

Una limitación clave de nuestro estudio es el uso de la primera fisiología hospitalaria registrada para calcular las prioridades de clasificación. Si bien los datos prehospitalarios se registran en las bases de datos JTTR y TARN, hay datos completos disponibles para solo el 16,7% y el 37,2% de los casos militares y civiles, respectivamente, lo que hace que la priorización con datos prehospitalarios no sea confiable. Sin embargo, cuando se comparó la fisiología hospitalaria y prehospitalaria completa en ambos conjuntos de datos, observamos que la mediana y el IQR eran casi idénticos.

Conclusión

En comparación con el MPTT existente, el MPTT-24 permite una evaluación de clasificación más rápida, al tiempo que mantiene un rendimiento comparable y sigue superando a los métodos existentes utilizados en el Reino Unido. En un entorno militar, el ligero aumento de la subclasificación se compensa con una reducción de la sobreclasificación. Recomendamos que el MPTT-24 se considere como un reemplazo del tamiz militar existente del Reino Unido a los efectos de la clasificación primaria de incidentes importantes.

Expresiones de gratitud

Nuestro agradecimiento a la profesora Fiona Lecky, directora de investigación y a Antoinette Edwards, directora ejecutiva de Trauma Audit and Research Network (TARN) por facilitar el acceso a la base de datos TARN.

Referencias

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Los contribuyentes JV concibieron el estudio y realizaron el análisis supervisado por JES. JV redactó el manuscrito y todos los autores contribuyeron sustancialmente a su revisión. JV asume la responsabilidad del periódico en su conjunto.

Intereses en conflicto JV y JES son miembros en servicio de las Fuerzas Armadas de SM.

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