El diagnóstico y la estratificación del riesgo de los lactantes pequeños febriles continúa presentando un desafío clínico. Se siguen reportando tasas de infección bacteriana grave (IBG) en bebés de ≤60 días entre el 8% y el 13%. A pesar de varias reglas y vías de clasificación diferentes, seguimos luchando por delimitar con precisión qué bebés tienen IBG y cuáles no. En febrero de 2019 se publicó en JAMA Pediatrics un artículo titulado “ Una regla de predicción clínica para identificar bebés febriles de 60 días o menos con bajo riesgo de infecciones bacterianas graves ”. 1 Los autores buscaron derivar una nueva regla de predicción clínica para bebés con fiebre. La investigación se realizó como parte de la Red de Investigación Aplicada de Atención de Emergencia Pediátrica ( PECARN ). Discutimos esta publicación con el autor principal, el Dr. Nathan Kuppermann, en un podcast y resumimos nuestra discusión a continuación.
Podcast
Objetivo clínico
Derivar y validar empíricamente una regla de predicción para identificar bebés febriles ≤60 días con bajo riesgo de IBG.
Métodos
Asignaturas
Los datos se recopilaron de 26 SU que participan en la colaboración PECARN. Los datos se recopilaron de forma prospectiva como parte de un estudio principal que evalúa el análisis de microarrays de ARN para la detección de infecciones bacterianas. Los bebés eran elegibles si tenían ≤60 días de edad, con fiebre y a quienes se les habían tomado hemocultivos. La fiebre se definió como una temperatura rectal de al menos 38 ℃ en el servicio de urgencias, en un entorno de atención médica anterior o en el hogar, dentro de las últimas 24 horas. Los criterios de exclusión fueron aquellos que tenían apariencia crítica, recibieron antibióticos en las 48 horas anteriores, antecedentes de prematuridad, condiciones médicas preexistentes, dispositivos permanentes o infección conocida de tejidos blandos. En particular, los bebés NO fueron excluidos si tenían otitis media.
variables
Las variables potenciales que se analizaron fueron la gestalt no estructurada del médico, la escala de observación de Yale (YOS) y los resultados de laboratorio, incluido el hemograma completo (incluidos los leucocitos totales y el RAN), el análisis de orina (UA) y la procalcitonina. La PCR no se incluyó debido a la disponibilidad limitada de sangre y a una revisión de la literatura que muestra que la procalcitonina era un marcador superior a la PCR para evaluar a los lactantes febriles. Las pruebas virales no se incluyeron ya que normalmente no estaban disponibles para la toma de decisiones en el servicio de urgencias en el momento de este estudio. Los resultados del LCR no se incluyeron como predictores ya que parte del objetivo de estas reglas es disminuir la necesidad de punción lumbar. Se incluyó cultivo de LCR para identificar meningitis.
Una infección del tracto urinario (ITU) se definió como CUALQUIERA de las siguientes:
- Al menos 1000 UFC/mL para cultivos obtenidos por aspiración suprapúbica
- Al menos 50 000 UFC/mL de muestras cateterizadas
- 10 000 a 50 000 UFC/mL de muestras cateterizadas en asociación con una UA anormal
Una UA anormal se definió como CUALQUIERA de los siguientes (LE y nitrito se consideraron positivos si cualquier cantidad incluía trazas):
- Esterasa leucocitaria positiva (LE)
- nitrito positivo
- >5 leucocitos/HPF
Análisis de los datos
Los autores aplicaron análisis de partición recursivo tanto a variables importantes como a umbrales óptimos para las variables. La ventaja del análisis de partición recursiva es que permite que los datos muestren la variable importante y los límites en lugar de que los autores establezcan límites de laboratorio predeterminados. También desarrolla una regla secuencial donde la variable más importante se considera primero, seguida de la segunda variable más importante, y así sucesivamente. Los autores de este artículo describen esto bien en los métodos y lo presentan visualmente en sus figuras.
Resultados
Se incluyeron en el conjunto de datos un total de 1.896 lactantes febriles (908 derivación, 913 validación). La tasa general del OSE fue del 9,3%. Este estaba compuesto principalmente por ITU (8,3%), con sólo el 0,5% meningitis y el 1,4% bacteriemia.
El árbol de decisión retuvo 3 variables al final del análisis de partición recursiva como importantes para la identificación de la cohorte de bajo riesgo (en orden):
- AU negativo
- RAN ≤ 4.090/ml
- Procalcitonina ≤ 1,71 ng/ml
Con estas variables, en el conjunto de derivación, la regla tiene una sensibilidad del 98,8% y una especificidad del 63,1%.
Curiosamente, los autores también consideraron alterar los límites de RAN y procalcitonina a límites históricamente aceptados de RAN de 4.000 y procalcitonina de 0,5 (disponibles en el suplemento electrónico del artículo). La modificación del límite del ANC no cambió los resultados. La reducción del nivel de procalcitonina redujo la especificidad al 53%.
La regla clasificó erróneamente a tres bebés febriles y se analizan en detalle en el artículo.
Conclusiones de los autores
“Derivamos y validamos una regla de predicción precisa para identificar bebés febriles de 60 días o menos con bajo riesgo de IBG utilizando tres variables objetivas fácilmente obtenibles: el análisis de orina, el RAN y la procalcitonina sérica. Una vez validada, la implementación de la regla tiene el potencial de disminuir sustancialmente el uso de punciones lumbares, antibióticos de amplio espectro y hospitalización para muchos bebés febriles de 60 días o menos”. 1
Nuestra conclusión
Esta es una contribución interesante e importante a la atención de los lactantes febriles ≤60 días. Nos pareció interesante que finalmente solo se incluyeron 3 variables en la regla y todas son fáciles de obtener e interpretar. Los autores (en el artículo y en discusión directa con el Dr. Kuppermann) recomiendan precaución al usar esta regla en bebés ≤28 días de edad debido al riesgo de encefalitis por herpes. Creemos que esto se puede implementar con confianza en bebés de 29 a 60 días de edad y esperamos estudios futuros que evalúen la seguridad de esta regla en los bebés más pequeños.
Lea el algoritmo de la AAP para la evaluación y el tratamiento de las infecciones urinarias en el servicio de urgencias .
Referencia
- Kuppermann N, Dayan P, Levine D, et al. Una regla de predicción clínica para identificar bebés febriles de 60 días o menos con bajo riesgo de infecciones bacterianas graves. Pediatría JAMA . Febrero de 2019. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30776077
Escuche todos los podcasts de PECARN
Información del autor
The post Nueva regla para bebés febriles de PECARN: un enfoque de 3 variables para edades de 29 a 60 días | La entrevista con el Dr. Kuppermann apareció por primera vez en ALiEM .
