El diagnóstico y tratamiento de las conmociones cerebrales en niños es parte del pan y la mantequilla de nuestro día a día en el Departamento de Emergencias. Dado el estimado de 1,1 millones a 1,9 millones de conmociones cerebrales pediátricas que vemos anualmente en los Estados Unidos, no es de extrañar por qué. [1] Somos muy conscientes de que las conmociones cerebrales pediátricas (más exactamente denominadas lesión cerebral traumática leve, mTBI) ocurren con mayor frecuencia por un traumatismo craneoencefálico contundente directo, pero también pueden ocurrir a través de fuerzas indirectas. Independientemente del mecanismo, las conmociones cerebrales provocan un deterioro neurológico y/o cognitivo temporal que puede durar horas o días, con secuelas a largo plazo que pueden durar semanas o meses.
En el ámbito del servicio de urgencias, utilizamos la presentación clínica y los criterios PECARN bien validados para determinar la necesidad de imágenes avanzadas en niños. [2] Descartar una hemorragia intracraneal es sólo una parte de la evaluación inicial. Manejar la gran cantidad de síntomas del paciente puede ser la parte complicada. Los síntomas se pueden clasificar en cinco categorías [3,4,5,6]:
- Somático (dolor de cabeza, náuseas, fotofobia, fonofobia)
- Cognitivo (confusión, sensación de “confusión”, preguntas repetitivas)
- Vestibular/Oculomotor (problemas de audición, mareos)
- Emocional (irritabilidad, labilidad emocional)
- Disfunción del sueño (somnolencia, insomnio)
La gravedad de la presentación clínica del paciente dicta su disposición. Sin embargo, la gran mayoría de los pacientes pueden ser dados de alta a casa después de recibir atención de apoyo en el servicio de urgencias.
Quizás nuestra intervención más importante en el cuidado de un paciente con conmoción cerebral sea la conversación con el paciente y su familia justo antes del alta. Sabemos que el síndrome del segundo impacto, aunque poco común, es una complicación real y, con razón, temida. Equilibrar la educación paciente con la ansiedad que sienten la mayoría de los atletas jóvenes por regresar a su deporte competitivo requiere delicadeza. Irónicamente, aquí es donde comienza NUESTRO dolor de cabeza como médicos. A lo largo de la última década, las recomendaciones para la atención posconmoción cerebral y el regreso a la vida y al juego han cambiado constantemente y, en ocasiones, ¡incluso contradictorias! Descansa... no descanses. Duerme... no duermas. Acuéstate en una habitación oscura... continúa con tu día. No hay tiempo frente a la pantalla... ¿algunos tipos de pantallas probablemente estén bien?
La razón de esta evolución en las recomendaciones es multifactorial. Primero, nuestra comprensión de la fisiopatología del mTBI ha progresado lentamente durante los últimos veinte años. En segundo lugar, existen numerosas organizaciones (es decir, el Colegio Estadounidense de Medicina Deportiva, la Sociedad Médica Estadounidense de Medicina Deportiva, la Academia Estadounidense de Neurología, la Academia Estadounidense de Pediatría, la Asociación Nacional de Entrenadores Atléticos, etc.) que publican declaraciones de posición y recomendaciones. Sin embargo, no existe un solo organismo u organización que sea el máximo experto en lo que respecta al tratamiento de las conmociones cerebrales. Incluso el mayor organismo colaborativo de expertos en conmociones cerebrales relacionadas con los deportes, la Conferencia Internacional sobre Conmociones Cerebrales en los Deportes, que ha estado publicando directrices basadas en el consenso de expertos desde 2002, admite en su declaración de consenso más reciente: “Este documento de consenso refleja el estado actual del conocimiento y será necesario modificarlo a medida que se desarrollen nuevos conocimientos”. [3,4] Para ser sincero, la literatura no es sólida y, para complicar aún más las cosas, cada especialidad (medicina deportiva, pediatría, neurología) tiene sus propias opiniones. sobre el asunto. De repente, te encuentras luchando por mantener el ritmo mientras la aguja se mueve hacia adelante y hacia atrás.
Independientemente de la evidencia relativamente débil, es vital que nos mantengamos al día con las últimas recomendaciones. A finales de 2018, tanto los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) como la Academia Estadounidense de Pediatría (AAP) publicaron sus pautas más recientes sobre el manejo de la conmoción cerebral/mTBI en niños. Dado que estas son las recomendaciones más actualizadas, vale la pena revisarlas.
La Guía de los CDC sobre el diagnóstico y tratamiento de la lesión cerebral traumática leve en niños fue publicada en JAMA Pediatrics en septiembre de 2018 por Lumba-Brown A et al.[5]
Métodos: Los CDC colaboraron con el 'Centro Nacional para la Junta de Consejeros Científicos de Control y Prevención de Lesiones' para establecer el 'Grupo de trabajo de directrices sobre lesiones cerebrales traumáticas leves pediátricas'. Luego, este grupo de trabajo revisó las recomendaciones publicadas anteriormente en una revisión sistemática de la literatura entre 1990 y 2015. A partir de esta revisión colectiva, los CDC publicaron 19 conjuntos de nuevas recomendaciones sobre el manejo y tratamiento de la mTBI pediátrica. Los médicos ya han adoptado muchas de estas recomendaciones con respecto a las imágenes y el uso de los patrones de práctica PECARN. De estas diecinueve recomendaciones, las más nuevas o dignas de mención incluyen:
Pruebas de DE:
- Los médicos no deben utilizar biomarcadores (es decir, proteína fijadora de calcio SB100, tau sérica, potasio sérico, ubiquitina carboxil-terminal-hidrolasa L1 y proteína del ácido fibrilar glial) para diagnosticar niños con mTBI, ya que actualmente no hay evidencia suficiente para respaldar su uso fuera de la investigación. ajustes. (Recomendación 6, alta; recomendación nivel R) [5]
Pronóstico del niño:
- Se debe advertir a las familias que la mayoría de las conmociones cerebrales (70-80%) son autolimitadas y generalmente se resuelven en 1 a 3 meses. (Recomendación 7A: moderada; recomendación nivel B) [5]
- Necesitamos explicar a los pacientes y a sus familias que la recuperación de cada niño de una lesión cerebral traumática crónica es única y variable. Ningún factor por sí solo puede predecir la resolución o el resultado de los síntomas. Cada niño seguirá su propia trayectoria a su propio ritmo. (Recomendación 7B: moderada; recomendación nivel B) [5]
- Después del alta, los padres deben hacer un seguimiento con su pediatra, el personal de la escuela y el entrenador para crear un plan gradual de recuperación. Se deben utilizar múltiples herramientas para evaluar la recuperación de cada paciente individual, ya que una sola prueba no ha demostrado ser superior. Las escalas de síntomas y las pruebas cognitivas han demostrado la correlación más fuerte en la predicción de resultados y la evaluación de la recuperación. (Recomendación 10 AC: moderada; recomendaciones de nivel BC) [5]
Regreso al juego:
Cuándo un niño puede volver a practicar deportes y reanudar la actividad aeróbica después de que la mTBI no se haya establecido bien. Sin embargo, sí sabemos que se ha demostrado que la inactividad prolongada (> 72 horas) empeora los síntomas de recuperación autoinformados. [3,4,5,6] Entonces, ¿qué debemos aconsejar?
- Durante los primeros días después de una conmoción cerebral, los pacientes deben restringir la actividad física y cognitiva. Los pacientes deben reanudar gradualmente la actividad que no exacerbe los síntomas, con una estrecha vigilancia de la manifestación de los síntomas (tanto el número como la gravedad de los síntomas). [5] Después de la reanudación exitosa de la actividad, ofrecer un “programa de rehabilitación activa de reintroducción progresiva de actividad aeróbica sin contacto que no exacerbe los síntomas, con un estrecho seguimiento de la expresión de los síntomas”. [4]
- El regreso a la actividad completa solo debe ocurrir cuando el paciente haya regresado al rendimiento previo a la lesión y permanezca libre de síntomas al inicio. Si permanecen asintomáticos, pueden aumentar gradualmente su nivel de esfuerzo físico y volver a jugar de forma segura. La clave es graduar su regreso a la actividad en función de su nivel personal de afectación de los síntomas. (Recomendación 13 AD, nivel moderado B) [5]
Volver al colegio:
- El regreso a clases debe ser un esfuerzo colaborativo tanto del profesional médico de los pacientes como del personal escolar, para crear un programa personalizado que permita al niño aumentar progresivamente la participación sin exacerbar significativamente los síntomas (Recomendación 15 AB: moderada; recomendación nivel B). [5] Nuevamente, al igual que el regreso al esfuerzo físico, los síntomas posteriores a una conmoción cerebral se resuelven a diferentes ritmos, por lo que la individualización del regreso a la escuela es importante. [5]
La Academia Estadounidense de Pediatría, a través de Halstead ME, et al . se hicieron eco de recomendaciones similares en su recientemente publicado Council on sports medicine and fitness collaborators, et al. Conmoción cerebral relacionada con el deporte en niños y adolescentes. Pediatría. 12 de noviembre de 2018. [6] Destacan que:
- "Cada conmoción cerebral tiene un espectro y una gravedad de síntomas únicos"; por lo tanto, la gestión individualizada es importante. “La reducción, no necesariamente la eliminación, de la actividad física y cognitiva” debería ser la base del tratamiento. [6]
- Recomiendan encarecidamente que todos los atletas sospechosos de sufrir una conmoción cerebral sean retirados del juego de inmediato y no se les permita jugar el mismo día. Como los atletas que continuaron jugando a pesar de la mTBI tenían "8 veces más probabilidades de tener una recuperación> 21 días" y una carga de síntomas más grave. [6]
¿Qué pasa con el tiempo frente a la pantalla?
- Históricamente se aconsejaba que todos los pacientes evitaran el “tiempo frente a la pantalla”, que incluía todos los dispositivos electrónicos (es decir, televisión, dispositivos portátiles, videojuegos, mensajes de texto, etc.). Sin embargo, dado que no hay datos que respalden que el tiempo frente a una pantalla tenga efectos perjudiciales directos, la AAP ha modificado sus recomendaciones.
- La AAP reconoce que los atletas jóvenes y los adolescentes en particular están altamente conectados a través de las redes sociales y la electrónica. Quitarlos por completo puede en realidad “resultar en un sentimiento de aislamiento social de los amigos”, lo que puede provocar un sentimiento de ansiedad y depresión. [6] Por lo tanto, los dispositivos portátiles y los videojuegos deben limitarse en pacientes con especial sensibilidad a la luz o disfunción oculomotora, pero por lo demás, el uso conservador de la electrónica parece inofensivo.
En resumen, tanto para el regreso al juego como para el regreso a la escuela después de una lesión cerebral traumática, “regresar gradualmente según lo tolerado” es una regla general segura. Con un enfoque de equipo colectivo por parte del paciente, los padres, los médicos, los maestros y los entrenadores, el objetivo es un plan personalizado para devolverlos gradualmente a la línea de base funcional del paciente.
Referencias:
- Bryan MA et al. Colaboración para la investigación de conmociones cerebrales en deportes de Seattle. Conmociones cerebrales relacionadas con deportes y recreación en jóvenes estadounidenses. Pediatría. 2016;138(1): e20154635. PMID:27325635
- Kuppermann N. et al. Identificación de niños con muy bajo riesgo de sufrir lesiones cerebrales clínicamente importantes después de un traumatismo craneoencefálico: un estudio de cohorte prospectivo. La lanceta . 2009. 374(9696):1160-1170. PMID:19758692
- Aubry, M. y col. Grupo de Conmoción Cerebral en el Deporte (CIS). Resumen y declaración de acuerdo del 1er simposio internacional sobre conmoción cerebral en el deporte, Viena 2001. Clin J Sport Med 2002; 12:6–11. PMID: 11854582
- McCrory y cols. Declaración de consenso sobre la conmoción cerebral en el deporte: la quinta conferencia internacional sobre la conmoción cerebral en el deporte celebrada en Berlín en octubre de 2016. Br. J Sports Med. Junio de 2017; 51 (11): 838-847. PMID:28446457
- Lumba-Brown A et al. Directrices de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades sobre el diagnóstico y tratamiento de lesiones cerebrales traumáticas leves en niños. Pediatría JAMA. 4 de septiembre de 2018: e182853. PMID: 30193284
- HalsteadME et al. Conmoción cerebral relacionada con el deporte en niños y adolescentes. 2018; 142(6): e20183074 PMID:30420472
Publicación revisada por pares por: Anand Swaminathan, MD (Twitter: @EMSwami ) y Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie )
El post Conmoción cerebral pediátrica… ¡¿Por qué es tanto dolor de cabeza?! apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de Medicina de Emergencia .