Perlas PEM: un enfoque para la apnea infantil

Una niña de 2 días nacida a las 41 semanas acude al Departamento de Emergencias (DE) por un episodio de apnea. Sus padres notaron que dejó de respirar, se quedó flácida y se puso azul. No están seguros de por cuánto tiempo. El bebé ha tenido una disminución de la producción de orina, pero por lo demás se encuentra bien y no presenta ningún otro síntoma. Mamá tiene una enfermedad autoinmune no especificada y está tomando hidroxicloroquina. El embarazo y el parto transcurrieron en gran medida sin incidentes. Mamá dio positivo para estreptococo del grupo B, tuvo rotura prolongada de membranas y fue tratada adecuadamente con antibióticos.

Signos vitales: los signos vitales del bebé en el servicio de urgencias están dentro de los límites normales, excepto por una taquipnea leve.

Examen inicial: Su examen no es focal.

Fondo

La apnea entre los bebés ocurre cuando un bebé deja de respirar durante 20 segundos o más o deja de respirar, durante cualquier período de tiempo, con bradicardia, cianosis, palidez y/o hipotonía. La incidencia general de apnea es de 1 en 1.000 recién nacidos a término. Los bebés prematuros (<37 semanas) tienen un mayor riesgo de sufrir apnea; la incidencia es casi del 100% en bebés nacidos con menos de 28 semanas. La apnea es más común en bebés prematuros debido a sus sistemas respiratorios inmaduros y los factores estresantes fisiológicos a menudo se manifiestan como depresión respiratoria en los bebés [1].

Para los bebés que tienen apnea activa, el enfoque es similar a cualquier reanimación pediátrica: ABC (consulte el enfoque en el servicio de urgencias a continuación para conocer el manejo).

Para los bebés que tuvieron un episodio de apnea que luego se resolvió, uno tiene más tiempo para pensar en el diferencial.

Diagnóstico diferencial

La apnea puede ser benigna y fisiológica, normalmente dura entre 5 y 10 segundos y ocurre con mayor frecuencia entre las 2 semanas y los 6 meses de vida. Debido a que los factores estresantes fisiológicos pueden manifestarse como depresión respiratoria en los lactantes, el diferencial para la apnea patológica es amplio. Las siguientes son categorías amplias a considerar (similares al mnemotécnico "los inadaptados" para el recién nacido que se estrella).

1. Sepsis: ITU, neumonía, enterocolitis necrotizante, meningitis/encefalitis.
2. Enfermedad pulmonar: neumonía, neumotórax, enfermedad viral.
3. Cardiopatía congénita
4. Enfermedad metabólica: glucosa, errores congénitos del metabolismo, electrolitos.
5. anomalías intracraneales
6. Trauma no accidental
7. Toxinas: monóxido de carbono, botulismo, uso materno de opioides

Es importante tener en cuenta que la apnea en bebés puede calificarse como BRUE (evento breve, resuelto e inexplicable). Sin embargo, en este caso, el bebé tiene menos de 60 días. Este NUNCA es un BRUE de bajo riesgo [2].

Enfoque para el proveedor de urgencias

Para el proveedor de emergencias, considerar todo esto puede resultar abrumador. Nuestro trabajo es recopilar datos pertinentes, estabilizar al bebé e iniciar un tratamiento empírico para que los equipos de pacientes hospitalizados investiguen más a fondo la causa exacta de la apnea. El siguiente es un enfoque ED simplificado:

Preguntas clave de la historia:

1. ¿Cómo fue el parto? ¿Había meconio presente? ¿Hubo rotura prolongada de membranas?
2. ¿Cómo estuvo el embarazo? ¿Recibió mamá atención prenatal? ¿Hubo algún resultado anormal con las pruebas prenatales? ¿Cuáles son las condiciones médicas de mamá? ¿Recibió la mamá algún tratamiento durante el embarazo (por ejemplo, PCN para la sífilis)?
3. ¿Cómo se alimenta, defeca y orina el bebé? ¿Hay otros síntomas?

Análisis clave para iniciar (en negrita están los elementos que normalmente no enviaríamos para análisis de adultos y que pueden ser olvidados por los proveedores de servicios de urgencias que no atienden principalmente a niños) :

1. VBG, CBC, CMP, amoníaco (para afecciones metabólicas), hemocultivo, análisis de orina, punción lumbar (si le preocupa la sepsis)
2. Panel viral respiratorio, tos ferina (si es endémica y/o zona con bajas tasas de vacunación)
3. ECG, radiografía de tórax (si hay hipoxia o examen clínico anormal)
4. Saturación de oxígeno pre y posductal y presión arterial de cuatro puntos (para enfermedades cardíacas, principalmente coartación de la aorta)

Hallazgos clave del examen físico (desvestir al paciente por completo) :

1. ¿Hay moretones u otros signos de abuso?
2. ¿Cuál es el tamaño de la fontanela? ¿Cómo aparecen los alumnos?
3. ¿Hay sibilancias, roncus o estertores en la auscultación pulmonar? ¿Son iguales los ruidos respiratorios? ¿Hay un aumento del trabajo respiratorio?
4. ¿Hay distensión abdominal o defensa?
5. ¿Hay erupciones? ¿Hay edema en las extremidades?

Manejo de bebés actualmente apneicos: ABC.

1. Establezca acceso, conéctese a monitores y obtenga un conjunto completo de signos vitales (incluida la temperatura rectal).
2. Apoyar la vía aérea. Comience con oxigenación y ventilación. Utilice ventilación con presión no invasiva con presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) o cánula nasal de alto flujo (HFNC). Considere la intubación si no hay mejoría; sin embargo, no salte inmediatamente a la intubación ya que el estado respiratorio de un bebé puede cambiar rápidamente con asistencia respiratoria.
3. Inicie la RCP si no hay pulso o si el pulso es inferior a 60 latidos por minuto.
4. Comience con líquidos intravenosos a 10-20 ml/kg (tenga cuidado si le preocupa la insuficiencia cardíaca).
5. Obtenga un punto de atención de glucosa (y, si está disponible, gases en sangre venosa). Considere la naloxona si es posible la ingestión de opioides.

Manejo de los bebés que actualmente no tienen apnea:

1. Monitoree los signos vitales y apoye la respiración según sea necesario (p. ej., cánula nasal, CPAP).
2. Administre antibióticos empíricos si existe preocupación de sepsis. Recuerde, evite la ceftriaxona en recién nacidos de menos de 28 días debido a la preocupación por el kernicterus. En su lugar, utilice ampicilina y gentamicina. Agregue vancomicina si le preocupa MRSA.
3. Apoyo nutricional: recuerde que los bebés tienen reservas bajas de glucosa. Inicie los líquidos de mantenimiento (D10W (si <28 días) o D5NS +/- KCl).
4. Es posible que la UCIN quiera que usted comience a tomar cafeína y/o teofilina en el servicio de urgencias para el tratamiento de la apnea del prematuro.

La disposición es principalmente a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN).

Resolución del caso

Mientras está en el servicio de urgencias, el bebé se desatura hasta los 80 grados con mejoría en la HFNC. Tiene un examen completo de sepsis y comienza a tomar antibióticos empíricos (ampicilina/gentamicina) y antivirales (aciclovir). Se encuentra que el bebé tiene hipoglucemia y acidosis metabólica. Sus exámenes neurológicos, cardíacos e infecciosos no son notables y no tiene ningún episodio de apnea/cianosis mientras está hospitalizada. Es dada de alta a casa con sospecha de hipoglucemia por mala alimentación como causa.

Conclusión

• El diagnóstico de la apnea en los lactantes es amplio y no se limita a la patología pulmonar.
• Recuerde su ABC, haga preguntas clave sobre la historia clínica (prenatal, intraparto, posparto), envíe diagnósticos clave (incluidos amoníaco y tos ferina) y recopile resultados clave del examen físico (incluida la saturación pre y posductal y la presión arterial de cuatro puntos).
• Llame a su equipo de NICU con anticipación.
• Es probable que no llegue a la causa de la apnea en el servicio de urgencias, pero el diagnóstico temprano y el tratamiento empírico (p. ej., CPAP, antibióticos) son fundamentales para el cuidado de estos bebés.

Lea más temas sobre medicina de emergencia pediátrica como parte de la serie PEM Pearls en ALiEM .

Referencias

1. Kondamudi NP, Khetarpal S. Apnea en niños. [Actualizado el 18 de julio de 2022]. En: StatPearls [Internet]. Isla del Tesoro (FL): StatPearls Publishing; 2022 enero-. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441894/ . Consultado el 21 de septiembre de 2022.
2. Tieder JS, Bonkowsky JL, Etzel RA, et al. Eventos breves resueltos e inexplicables (anteriormente eventos aparentes que amenazan la vida) y evaluación de bebés de menor riesgo [la corrección publicada aparece en Pediatrics. Agosto de 2016; 138 (2):]. Pediatría . 2016;137(5):e20160590. PMID 27244835 

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