PEM Pearls: Evaluación del riesgo de radiación en niños que reciben imágenes por TC: gestión del riesgo y toma de decisiones médicas

El caso: Una niña de 5 años acude al servicio de urgencias con aproximadamente 24 horas de dolor abdominal suprapúbico y RLQ. Los signos vitales son: temperatura 38,2 C, FC 110, FR 19, PA 100/60, oxígeno saturado al 100 % en aire ambiente. Ha vomitado dos veces pero no ha tenido diarrea. Tenía antecedentes de estreñimiento hace un año que se resolvió y la madre niega cualquier síntoma urinario o antecedentes de ITU. El paciente está tranquilo pero de apariencia no tóxica. Su examen abdominal nota sensibilidad en el RLQ de leve a moderada, pero sin rebote y ruidos intestinales normales. Ordena un análisis de orina, que es negativo y un RLQ US que 'no visualiza el apéndice'. Su sospecha de posible apendicitis aún es intermedia; sin embargo, ahora la paciente afirma tener “un poco de hambre”. ¿Debería solicitar una tomografía computarizada de abdomen y pelvis? ¡Uf!

¿Cuáles son las cuestiones pertinentes que rodean el riesgo de radiación de la TC?

El caso anterior es uno que todos hemos experimentado y con el que hemos luchado de alguna manera. Desde principios de la década de 2000, la identificación del riesgo de radiación asociado con la tomografía computarizada ha hecho que estos casos sean un desafío. Ese riesgo generalmente se cuantifica como la cantidad de cánceres atribuibles a los pacientes que se han sometido a una tomografía computarizada durante su vida. Dado que este riesgo se extrapola a lo largo de toda la vida, es fácil apreciar el riesgo adicional que corren los niños basándose únicamente en el aumento de la esperanza de vida. El propósito de esta publicación es brindar claridad a las conversaciones que tendrá con las familias de los pacientes sobre el riesgo de radiación de la TC y cómo puede afectar la toma de decisiones médicas.

Si bien los modelos utilizados para caracterizar el riesgo son complejos, una conclusión que podemos sacar con seguridad es que los niños expuestos a la TC tienen un mayor riesgo de cáncer que los adultos. ¹ A la luz de esto, ¿cómo deberían pensar los médicos sobre el riesgo aparentemente remoto de cáncer en el futuro en relación con el diagnóstico por TC que puede ayudarlos hoy? Además, si necesitamos realizar una tomografía computarizada, ¿cómo podemos minimizar el riesgo para los pacientes pediátricos adhiriéndose a los principios ALARA (tan poco como sea razonablemente posible)? Por último, ¿qué tan bien funcionan las estrategias de diagnóstico alternativas y cómo no sentirnos clínicamente "atrapados" como médicos de urgencias (PE) que evalúan pacientes pediátricos?

¿Cómo medir la exposición a la radiación?

Discutir este tema requiere una comprensión de la dosificación de radiación y las medidas relativas que todos podamos apreciar. La mayor parte de la dosificación de radiación se basa en miliseiverts o miligrays. Los Seivert describen una dosis administrada, mientras que los Gray describen grados de exposición o absorción. Afortunadamente, estos dos términos pueden considerarse matemáticamente muy similares, lo que hace que la literatura sobre este tema sea más fácil de entender. El resto de esta discusión se referirá a Seiverts. Para tener una idea relativa de lo que significa mSv, considere lo siguiente: ²

1. Una radiografía de tórax de dos vistas (CXR) equivale a 0,02 mSv.
2. La exposición natural diaria a la radiación de fondo en Denver, Colorado, equivale anualmente a 3,5 mSv o 175 CXR.
3. Una TC abdominal puede tener hasta 5 mSv o 250 radiografías de tórax.

Llévate puntos a casa

1. Estamos expuestos a la radiación todos los días.
2. Una tomografía computarizada puede equivaler a varios cientos de radiografías de tórax según los protocolos de dosificación.

La estratificación del riesgo de cáncer relacionado con la TC se ha basado en gran medida en modelos matemáticos derivados de los supervivientes de la explosión nuclear de Hiroshima en ^1945.3,4 Si bien esto puede parecer arbitrario, es la fuente más cuantificable de resultados de cáncer relacionados con la exposición a la radiación a lo largo del tiempo. Por lo tanto, los modelos de predicción utilizan con frecuencia esta información para cuantificar cánceres adicionales (por encima del riesgo inicial) como resultado de una exposición a una tomografía computarizada. Una desviación notable de este enfoque fue un estudio realizado en el Reino Unido que examinó esta cuestión mediante una cohorte retrospectiva de pacientes sometidos a diferentes dosis de radiación por TC y evaluó el riesgo de malignidad. ⁵ Sus hallazgos fueron bastante consistentes con los estudios de LifeSpan basados ​​en datos de la bomba atómica. El riesgo relativo de leucemia y tumores del SNC fue de 3,18 y 2,82, respectivamente, para una exposición de al menos 30 mGys (que, dependiendo de la dosis, es de aproximadamente 1 a 3 CT). Esto se reduce a aproximadamente:

• 1 cáncer por cada 1.000 TC craneales en niños menores de 5 años
• 1 cáncer por cada 2000 tomografías computarizadas de cabeza en niños de 15 años
• 1 cáncer por cada 500 TC de abdomen/pelvis, independientemente de la edad

¿Cómo tomar decisiones médicas racionales en un entorno consciente de la radiación?

Aceptar el mayor riesgo de cáncer en pacientes pediátricos expuestos a la radiación de TC significa remodelar la forma en que abordamos la toma de decisiones médicas para las evaluaciones de lesiones en la cabeza y dolor abdominal en niños. El primer paso en este proceso es adherirse a los principios ALARA que se basan en 2 ideas fundamentales:

1. Comuníquese de manera abierta y sincera con sus colegas de radiología sobre la TC y sus alternativas.
2. Sepa si los regímenes de dosificación de TC pediátricos que se utilizan en su centro son más bajos que los de los adultos. ⁶

El siguiente paso es examinar cuidadosamente nuestra utilización de tomografías computarizadas en estas evaluaciones. Las directrices PECARN para la evaluación del traumatismo craneoencefálico cerrado pediátrico proporcionan un excelente apoyo a la toma de decisiones basado en evidencia para minimizar la exposición a la radiación en caso de traumatismo craneoencefálico de bajo riesgo. ⁷ Desafortunadamente, el dolor abdominal no se presta a pautas similares dadas las variaciones y variedades de la dolencia. Además, la variabilidad en la disponibilidad y precisión de la ecografía de un centro a otro hace que su uso como una alternativa consistente a la TC sea un desafío. ⁸ Por último, las reglas de decisión clínica para la identificación de la apendicitis pediátrica pueden funcionar de manera variable y dependen del médico y del entorno clínico. ^9,10 No obstante, debemos reducir conscientemente nuestro uso de la tomografía computarizada para la evaluación del dolor abdominal pediátrico. Hay evidencia que sugiere que a medida que aumenta el uso de la ecografía, el uso de la TC está disminuyendo, pero la disminución en el uso de la TC no se está produciendo con la suficiente rapidez. ¹¹ Para los PE que se sienten a merced del dolor abdominal pediátrico, con opciones limitadas más allá de la TC, los siguientes principios pueden ofrecer orientación.

1. Piense en el dolor abdominal pediátrico de la misma manera que piensa en el dolor torácico en adultos. Con este último, los PE utilizan estrategias de estratificación bien pensadas y múltiples modalidades de pruebas de diagnóstico (incluidos ECG, radiografía de tórax, troponina y ecocardiografía). La observación es una prueba viable. Creo que los niveles del pensamiento diagnóstico se transfieren bastante bien entre sí.
2. Al igual que el dolor de pecho en adultos, muchas fuentes de dolor abdominal pediátrico se pueden diagnosticar con pruebas simples como un análisis de orina, una prueba rápida de estreptococos, una KUB, una ecografía u observación. La idea detrás de esto es "saber lo que no es" antes de ordenar reflexivamente una tomografía computarizada. Al descartar cosas simples con pruebas simples, mejorará la precisión diagnóstica de la TC si se ve acorralado y necesita una.
3. Considere la implementación de una vía clínica que utilice una herramienta de puntuación clínica disponible (es decir, la puntuación de Alvarado). Estos han demostrado ser prometedores en la reducción del uso de TC y pueden ayudar a estandarizar las evaluaciones de los pacientes. ^​12​
4. Maximice la colaboración con sus colegas quirúrgicos para reservar la TC como último recurso para pacientes con verdadera incertidumbre diagnóstica. Son posibles tasas de CT inferiores al 20%.

Información del autor

Robert Cloutier, MD MCR

Profesor Asociado de Medicina de Emergencia y Pediatría
Beca codirectora de medicina de emergencia pediátrica
Subdirector de Programa Residencia en Medicina de Emergencia
Universidad de Ciencias y Salud de Oregón
Portland, Oregon

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La publicación PEM Pearls: Evaluación del riesgo de radiación en niños que reciben imágenes por TC: gestión del riesgo y toma de decisiones médicas apareció por primera vez en ALiEM .