PEM Pearls: radiografías de tórax para la dificultad para respirar

Los paramédicos traen a un niño de 5 meses con dificultad respiratoria. Está llorando furiosamente y tiene tono y color normales. De su nariz salen secreciones espesas y copiosas. Está taquipneico con sibilancias difusas, crepitantes, retracciones y aleteo nasal. Su frecuencia respiratoria es de 70 y su saturación de oxígeno es del 88 % con aire ambiente. ¿Solicitaría una radiografía de tórax (CXR) para este niño?

Las radiografías de tórax se obtienen de forma rutinaria en adultos con síntomas respiratorios. Los niños, sin embargo, son más sensibles a la radiación y pueden sufrir múltiples infecciones respiratorias cada año. Las radiografías de tórax pueden aumentar el costo y la duración de la estadía y es posible que no siempre sean necesarias.

Esta publicación presenta algunas pautas sobre cuándo (y cuándo no) realizar una radiografía de tórax en pacientes pediátricos.

Bronquiolitis

La Academia Estadounidense de Pediatría (AAP) tiene pautas claras para la bronquiolitis:

"Cuando los médicos diagnostican bronquiolitis basándose en los antecedentes y los hallazgos del examen físico, no se deben realizar estudios radiográficos o de laboratorio de forma rutinaria".

Calidad de la evidencia: B; Fuerza de recomendación: fuerte.

La mayoría de los niños con bronquiolitis tendrán resultados anormales en la radiografía de tórax, pero no hay evidencia de que las anomalías se correlacionen con la gravedad de la enfermedad. Además, los niños que se someten a una radiografía de tórax tienen más probabilidades de recibir antibióticos sin que se produzcan cambios en el resultado [1].

La AAP recomienda reservar las radiografías de tórax para los casos de bronquiolitis en los que:

• El paciente requiere ingreso en UCI.
• Hay signos de complicaciones de las vías respiratorias, como neumotórax, [2]

Asma

El Programa Nacional de Educación y Prevención del Asma desaconseja las radiografías de tórax para la evaluación de rutina de las exacerbaciones agudas del asma. Sin embargo, sí los recomiendan para evaluar diagnósticos alternativos, como neumotórax, neumomediastino o insuficiencia cardíaca congestiva [3].

Neumonía

Según la Organización Mundial de la Salud, el diagnóstico de neumonía en niños de 2 meses a menos de 5 años no requiere una radiografía de tórax [4]:

Las radiografías de tórax tienen un valor predictivo negativo del 99% para descartar neumonía bacteriana [5]. Pero, ¿una radiografía de tórax positiva significa que el niño tiene una neumonía bacteriana que requiere antibióticos? La mayoría de las veces la respuesta es no.

En un gran estudio de niños hospitalizados con evidencia radiográfica de neumonía, sólo se encontraron bacterias en el 15% [6] . Debido a que las radiografías de tórax no diferencian de manera confiable la neumonía bacteriana de la viral, tienen un valor limitado [7].

En 2011, la Sociedad Estadounidense de Enfermedades Infecciosas y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas Pediátricas publicaron una guía para radiografías de tórax en caso de sospecha de neumonía:

"Las radiografías de tórax de rutina no son necesarias para confirmar la sospecha de neumonía adquirida en la comunidad (NAC) en pacientes que se encuentran lo suficientemente bien como para ser tratados en un entorno ambulatorio (después de una evaluación en el consultorio, la clínica o el departamento de emergencias)".

Fuerte recomendación; evidencia de alta calidad.

Sin embargo, estas organizaciones recomiendan realizar radiografías de tórax en pacientes con sospecha de hipoxemia, dificultad respiratoria significativa (en ausencia de bronquiolitis directa) y terapia antibiótica inicial fallida para identificar complicaciones de la neumonía, como derrames paraneumónicos, neumonía necrotizante o neumotórax [7].

La ecografía pulmonar podría considerarse una alternativa a las radiografías de tórax para diagnosticar la neumonía.

Indicaciones para una radiografía de tórax 

Aunque no existen directrices nacionales que resuma las indicaciones de las radiografías de tórax, algunos expertos recomiendan lo siguiente:

• Sibilancias por primera vez: para evaluar diagnósticos alternativos en un niño sin antecedentes conocidos de asma, aunque esto es controvertido [8]
• Hallazgos unilaterales – para evaluar si hay cuerpo extraño
• Dificultad respiratoria inexplicable: para evaluar neumotórax, derrame pleural, cuerpo extraño, etc.
• Diagnóstico reciente de neumonía con síntomas persistentes: para evaluar complicaciones de la neumonía como empiema o absceso.
• Infección afebril de las vías respiratorias superiores durante varios días seguida de fiebre (para evaluar la neumonía y sus complicaciones)

Comunicar el riesgo de radiación a los padres

Los niños son más susceptibles a los efectos nocivos de la radiación porque sus tejidos se están desarrollando y tienen una esperanza de vida más larga. Si está indicada una radiografía de tórax, vale la pena enfatizar a los padres que los beneficios superan los riesgos. También puede resultar útil proporcionar ciertos puntos de referencia; por ejemplo, una radiografía de tórax equivale a unos tres días de exposición a la radiación natural [9].

Resumen

	Bronquiolitis	Asma	Neumonía	Cuerpo extraño	Desconocido
Sin radiografía de tórax	Bronquiolitis simple	Exacerbación del asma no complicada	Sospecha de PAC y plan de alta
radiografía de tórax	ingreso a UCI Signos de compromiso de las vías respiratorias (por ejemplo, neumotórax)	Preocupación por otra etiología (p. ej., neumotórax, neumomediastino, insuficiencia cardíaca congestiva)	hipoxemia Dificultad respiratoria significativa Tratamiento antibiótico inicial fallido	Indicado (aunque sólo el 68% es sensible y el 67% específico para cuerpo extraño traqueobronquial [10])	Indicado (para identificar neumotórax, derrame pleural, cuerpo extraño, etc.)

Tabla 1: Indicaciones de radiografías de tórax según la etiología sospechada

Hay algunas situaciones en las que las radiografías de tórax son útiles, pero a menudo no están indicadas.

La irradiación no cura la dificultad respiratoria y la radiación innecesaria puede provocar un mayor uso de antibióticos y dañar a los pacientes.

Volviendo al niño de 5 meses con abundantes secreciones nasales:

• Sus padres informan que está en el cuarto día de la enfermedad, nació a término y no tiene problemas médicos. Por los antecedentes y el examen físico se presume que tiene bronquiolitis .
• De acuerdo con las pautas de la AAP, no se obtiene una radiografía de tórax .
• Se succiona la nariz con solución salina y un aspirador con punta de oliva y se le administra paracetamol. Su frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno mejoran al 40 y 97%. Sigue teniendo sibilancias y crepitantes dispersos, pero ahora amamanta cómodamente y sólo tiene retracciones intercostales intermitentes.
• Después de una hora de observación, su examen permanece sin cambios y se le da el alta a casa con succión nasal y precauciones de regreso.

Referencias

1. Plata AH, Nazif JM. Bronquiolitis. Revisión de pediatría. 2019;40(11):568-576. PMID: 31676530
2. Ralston SL, Lieberthal AS, Meissner HC, et al. Guía de práctica clínica : diagnóstico , tratamiento y prevención de la bronquiolitis . Pediatría . 2014;134(5):e1474-502. PMID: 25349312
3. Programa Nacional de Educación y Prevención del Asma, Tercer Panel de Expertos en Diagnóstico y Manejo del Asma. Informe 3 del panel de expertos: Directrices para el diagnóstico y tratamiento del asma. Bethesda (MD): Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre (EE.UU.); 2007: Sección 5, Manejo de las exacerbaciones del asma. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK7232/ . Consultado el 27 de abril de 2020.
4. Organización Mundial de la Salud. Clasificación revisada de la OMS y tratamiento de la neumonía infantil en los establecimientos de salud. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2014. Disponible en: https://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/child-pneumonia-treatment/en/ . Consultado el 27 de abril de 2020.
5. Lipsett SC, Monuteaux MC, Bachur RG, et al. Radiografía de tórax negativa y riesgo de neumonía. Pediatría . 2018;142(3). PMID: 30154120
6. Jain S, Williams DJ, Arnold SR, et al. Neumonía adquirida en la comunidad que requiere hospitalización entre niños estadounidenses. NEJM.2015;372(9):835-845. PMID: 25714161
7. Bradley JS, Byington CL, Shah SS, et al. El tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad en bebés y niños mayores de 3 meses: pautas de práctica clínica de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas Pediátricas y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América. Enfermedades Infecciosas Clínicas. 2011;53(7):e25-76. PMID: 21880587
8. Patel NH, Hassoun A, Chao JH. La práctica de obtener una radiografía de tórax en pacientes pediátricos que presentan su primer episodio de sibilancias en el departamento de emergencias: una encuesta entre los médicos tratantes. Atención de emergencia pediátrica . 2020;36(1):16–20. PMID: 31851079
9. Organización Mundial de la Salud. Comunicación de los riesgos de la radiación en imágenes pediátricas. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2016. Disponible en: https://www.who.int/ionizing_radiation/pub_meet/radiation-risks-paediatric-imaging/en/ . Consultado el 27 de abril de 2020.
10. Svedström E, Puhakka H, ​​Kero P. ¿Qué precisión tiene la radiografía de tórax en el diagnóstico de cuerpos extraños traqueobronquiales en niños? Radiología Pediátrica. 1989;19(8):520-522. PMID: 2797935