La mayoría de los protocolos para el tratamiento de pacientes pediátricos con cetoacidosis diabética (CAD) se basan en una asociación teórica entre la reanimación con líquidos y el deterioro neurológico posterior. Aunque la evidencia de una asociación entre los líquidos intravenosos y el edema cerebral proviene de revisiones retrospectivas, durante más de 20 años, es un principio de enseñanza aceptado en la CAD pediátrica.
El ensayo clínico sobre tasas de infusión de líquidos para la cetoacidosis diabética pediátrica , publicado hace apenas unos días en el New England Journal of Medicine , desafía esta enseñanza con el primer ensayo controlado aleatorio diseñado para investigar la relación entre los líquidos intravenosos y el edema cerebral. Revisamos esta publicación y presentamos una entrevista en podcast detrás de escena con los autores principales , el Dr. Nathan Kuppermann y la Dra. Nicole Glaser de la Red de Investigación Aplicada de Atención de Emergencia Pediátrica (PECARN).
Podcast con los autores Dr. Nathan Kuppermann y Dra. Nicole Glaser
Preguntas clínicas
- ¿La velocidad de infusión de líquidos intravenosos influye en los resultados neurológicos de los niños con CAD?
- ¿El contenido de sodio de los líquidos intravenosos influye en los resultados neurológicos de los niños con CAD?
Métodos
El ensayo se llevó a cabo en 13 departamentos de emergencia (DE) de EE. UU. en la colaboración PECARN, todos los cuales estaban ubicados en centros urbanos.
Los pacientes incluidos eran niños de 18 años o menos que acudieron al servicio de urgencias con CAD, definida como un nivel de glucosa en sangre > 300 mg/dl y un pH venoso < 7,25 o un bicarbonato sérico < 15 mmol/l.
Los criterios de exclusión incluyeron niños con:
- Trastornos subyacentes que afectan las pruebas del estado mental o las evaluaciones neurocognitivas
- Uso concomitante de drogas o alcohol.
- Trauma de la cabeza
- ECG ≤11
- DKA ya bajo tratamiento
- Mujeres embarazadas
- Factores en los que el proveedor tratante consideró que se necesitaban terapias específicas con líquidos y electrolitos
Todos los pacientes recibieron un bolo inicial de 10 cc/kg de solución salina al 0,9%. Este fue el tratamiento estándar de CAD para todos los centros participantes. El consentimiento se produjo durante el bolo inicial, después del cual los pacientes fueron asignados al azar a 1 de 4 brazos de tratamiento de rehidratación, según lo informado por este grupo en 2015.1 Se supuso que los pacientes tenían un déficit de líquidos del 5 % o del 10 % del peso corporal. A los pacientes de cada grupo se les reemplazaría el déficit "rápido" o "lento" y con solución salina al 0,45% o al 0,9%. Los 4 protocolos fueron idénticos con respecto a los demás aspectos del tratamiento de la CAD.
El resultado primario del estudio fue el deterioro neurológico a una GCS anormal <14 durante el tratamiento con CAD. Trabajos anteriores de este grupo utilizaron resonancia magnética para demostrar una correlación entre GCS y el edema cerebral relacionado con la CAD . 2 Los pacientes que inicialmente presentaron una GCS < 14 no fueron incluidos en el análisis final.
Los resultados secundarios incluyeron pruebas neurológicas tanto durante el tratamiento como después de la recuperación de la CAD. Se registraron las pruebas de amplitud de dígitos y la lesión cerebral clínicamente aparente* durante el tratamiento, y se realizaron pruebas de memoria en visitas de seguimiento de ~3 meses en niños ≥3 años.
* La lesión cerebral clínicamente aparente se definió como el deterioro del estado neurológico que requirió intubación o terapia hiperosmolar o resultó en la muerte. Luego, un comité que no conocía los brazos de tratamiento revisaría los registros médicos de estos pacientes y confirmaría o rechazaría el diagnóstico.
Resultados
- Un total de 1.389 episodios de CAD en 1.255 pacientes fueron aleatorizados. Las características demográficas y clínicas de los 4 grupos no fueron estadísticamente diferentes.
Resultado primario
- La gran mayoría (98%) de los niños que acudieron al servicio de urgencias con CAD tenían una GCS inicial de 14-15. Dentro de este grupo, sólo el 3,5% tenía una GCS que disminuyó a menos de 14 después de iniciar el tratamiento. El grupo de tratamiento con líquidos intravenosos no tuvo diferencias en la frecuencia, magnitud o duración de la disminución de la GCS.
Resultados secundarios
- No hubo diferencias estadísticas entre los brazos de tratamiento con respecto a la frecuencia de lesión cerebral clínicamente aparente . Sin embargo, fue ligeramente mayor en los brazos de rehidratación lenta.
- No hubo diferencias significativas en la tasa de mejora en las pruebas de extensión de dedos hacia adelante, aunque favoreció al grupo de rehidratación más rápida (p=0,06).
- Se obtuvieron resultados de las pruebas de memoria posteriores a la recuperación para 855 episodios de CAD, la mayoría de los cuales ocurrieron dentro de los 4 meses posteriores al alta. No hubo diferencias significativas en las pruebas neurocognitivas entre los brazos de tratamiento.
Conclusión de los autores
Los niños con CAD fueron asignados al azar a 1 de 4 brazos de tratamiento que variaban en términos de velocidad de infusión de líquidos y contenido de sodio. Ni la tasa ni el contenido de sodio influyeron significativamente en los resultados neurológicos de los niños durante el tratamiento o en el seguimiento posterior a la recuperación. El tiempo hasta la resolución de la CAD y la duración de la hospitalización fueron similares entre los brazos de tratamiento.
Nuestra conclusión
Este estudio resalta la necesidad de futuras investigaciones sobre la verdadera etiología subyacente de la lesión cerebral clínicamente aparente en niños con CAD. Al asumir una relación entre la administración de líquidos por vía intravenosa y el edema cerebral, se ha perdido la oportunidad de identificar otros predictores (y posibles intervenciones). Sin embargo, es posible que estos pacientes estuvieran más gravemente enfermos en primer lugar: más deshidratados, más acidémicos.
El artículo también nos anima a revisar nuestros propios protocolos hospitalarios para la CAD pediátrica. Por lo general, estos se basan en un enfoque conservador en la administración de líquidos para evitar que CAUSAMOS edema cerebral en el servicio de urgencias. Puede resultar que este enfoque obligue a nuestras manos a no reanimar lo suficiente a estos pacientes.
Línea de fondo
Al menos en algunos niños con CAD, es poco probable que un enfoque más liberal en la reanimación con líquidos por vía intravenosa (ya sea con un segundo bolo de 10 cc/kg y/o tasas de mantenimiento más rápidas de líquidos por vía intravenosa) cause edema cerebral. Incluso puede mejorar los resultados neurológicos. Sólo el tiempo y el trabajo futuro de este equipo PECARN y otros lo dirán.
- Glaser N, Ghetti S, Casper T, Dean J, Kuppermann N. Cetoacidosis diabética pediátrica, fluidoterapia y lesión cerebral: el diseño de un ensayo controlado aleatorio factorial. Pediatra Diabetes. 2013;14(6):435-446. [ PMC ]
- Glaser NS, Marcin JP, Wootton-Gorges SL, et al. Correlación de los hallazgos clínicos y bioquímicos con el edema cerebral relacionado con la cetoacidosis diabética en niños mediante imágenes ponderadas por difusión por resonancia magnética. T. 2008;153(4):541-546.e1. doi: 10.1016/j.jpeds.2008.04.048
Escuche todos los podcasts de PECARN
Información del autor
La publicación Documento sobre cambio de práctica de PEM: ensayo clínico sobre tasas de infusión de líquidos para CAD pediátrica apareció por primera vez en ALiEM .
