Antecedentes: el manejo del neumotórax es una condición clínica común en el departamento de emergencias (SU) que ocurre en pacientes de diferentes edades y es causada por múltiples etiologías, incluido el neumotórax espontáneo, traumático y iatrogénico. Independientemente de la causa, a menudo se requiere una toracostomía para el tratamiento (Currie 2007 ). Tradicionalmente, todos los neumotórax se trataban con tubos torácicos de gran calibre (LBCT), definidos como cualquier tubo > 14 F. Los beneficios de un catéter de pequeño calibre (es decir, un catéter tipo pigtail (PC) incluyen menos traumatismo en la pared torácica y menos dolor para el paciente. Además , la colocación del catéter de pequeño calibre se realiza mediante la técnica de Seldinger; una habilidad que poseen todos los médicos de urgencias (Bauman 2018) . La decisión de utilizar un LBCT frente a un PC en el tratamiento del neumotórax se ha estudiado ampliamente durante la última década. sin embargo, la práctica clínica todavía varía.
Artículo: Chang, Su-Huan et al. "Una revisión sistemática y un metanálisis que compara el catéter Pigtail y el tubo torácico como tratamiento inicial para el neumotórax". Pecho vol. 153,5 (2018): 1201-1212. PMID: 29452099 Próspero: CRD42017078481
Pregunta clínica: ¿Es un catéter pigtail (PC) más eficaz que un tubo torácico de gran diámetro (LBCT) para tratar el neumotórax?
Que hicieron
- Revisión sistemática y metanálisis utilizando múltiples bases de datos: PubMed, Embase y Cochrane Library.
- Se buscaron ensayos controlados aleatorios y estudios de cohortes publicados hasta el 9 de octubre de 2017 mediante términos de búsqueda: pneumotórax, pneumotórax, toracocentesis, catéter de drenaje, catéter pigtail, tubo torácico y toracostomía.
Población
Criterios de inclusión
- ECA o estudios de cohortes (prospectivos o retrospectivos)
- Artículos que informaron resultados que incluyen tasa de éxito, tasa de recurrencia, tasas de complicaciones, estancia hospitalaria o pronóstico en pacientes con neumotórax.
- Artículos que incluían drenaje de PC de pequeño calibre y LBCT para el tratamiento inicial del neumotórax.
Criterio de exclusión
- Neumotórax en recién nacidos
- Artículos que solo informaron drenaje de PC O drenaje LBCT
Intervención
- catéter de cola de cerdo
Comparador
- Tubo de cobre
Resultados
Resultado primario
- Tasa de éxito de PC y LBCT para todos los tipos de neumotórax
- Tasa de recurrencia del neumotórax
Resultados secundarios
- Tasas de complicaciones
- Duración del drenaje
- Estancia en el hospital
Resultados
- 604 estudios identificados
-
489 fueron examinados después de que se eliminaron los registros duplicados
- 457 artículos fueron considerados no elegibles
- Se revisaron 32 artículos a texto completo.
-
Se consideraron elegibles e incluidos en el estudio 11 artículos.
- 875 pacientes de África, Asia, Europa y América del Norte
- ECA o estudios de cohortes retrospectivos
Fortalezas
- Los investigadores siguieron las directrices PRISMA.
- Realizaron una búsqueda exhaustiva en múltiples bases de datos grandes.
- Los investigadores utilizaron varios revisores para evaluar la elegibilidad de los estudios incluidos y utilizaron árbitros para resolver disputas.
- El metanálisis incluye un gran número de pacientes y aumenta la validez externa.
- Los estudios incluidos se realizaron en cuatro continentes, lo que aumentó la validez externa.
- Se utilizaron dos herramientas de sesgo (Newcastle-Ottawa y Cochrane) para evaluar el sesgo en ensayos de cohortes y ECA.
- La heterogeneidad fue del 0% para el resultado primario y la heterogeneidad general fue baja para los resultados secundarios, lo que aumenta la validez externa.
- Los investigadores evaluaron el sesgo de publicación representado como un gráfico en embudo.
Limitaciones
- No se menciona si los autores verificaron las listas de referencias de los artículos o buscaron ensayos registrados pero no publicados.
- No informó cuantitativamente sobre el acuerdo entre los revisores.
- Si bien los investigadores utilizaron dos herramientas para evaluar el sesgo en los estudios de cohortes y ECA, no describieron explícitamente el sesgo en cada estudio incluido.
- No existe una definición clara de “éxito” o “complicación” ni para la aplicación PC ni para LBCT.
- Si bien es clínicamente relevante y muy debatido, el resultado primario está orientado a la enfermedad y no al paciente.
- Los investigadores incluyeron todos los tipos de neumotórax en el estudio, lo que supone que la fisiopatología y el tratamiento son los mismos para todos los neumotórax.
- Sólo 2 de 11 artículos en el metanálisis fueron ECA: 62 pacientes.
- Los otros nueve artículos incluidos eran estudios de cohortes retrospectivos: 813 pacientes.
- Debido a la naturaleza de la intervención, es probable que los pacientes y los médicos no estuvieran cegados.
- Muchos subgrupos representan datos muy ponderados con estudios de cohortes retrospectivos y relativamente pocos eventos de artículos sobre neumotórax espontáneo.
- El gráfico en embudo se basa en una pequeña cantidad de estudios. Un menor número de estudios disminuye la confianza que tenemos en los datos.
Discusión
Dentro de los números
- Tasas de éxito: No hubo diferencias en PC y LBCT en la tasa de éxito para el tratamiento del neumotórax (RR, 0,99 [IC 95 %, 0,93–1,05]). La heterogeneidad (I 2 ) fue del 0%, lo que indica que la variabilidad fue baja y que deberíamos sentirnos cómodos agrupando los datos de múltiples estudios.
- Tasas de complicaciones: Los pacientes tratados con PC tenían aproximadamente ⅔ de probabilidades de tener una complicación relacionada con el procedimiento en comparación con LBCT ( OR de Peto, 0,63 [IC del 95 %, 0,39-1,03]; I 2 26 %). El número necesario a tratar (NNT) con PC versus LBCT es 20. Por lo tanto, se puede evitar una complicación por cada 20 pacientes tratados con PC en lugar de LBCT. Sin embargo, el 77,2% de la ponderación provino de estudios sobre neumotórax espontáneo, que incluyeron solo 1 ECA de 22 pacientes. Finalmente, los amplios intervalos de confianza cruzan 1, lo que agrega incertidumbre sobre si la PC realmente confiere algún beneficio sobre la LBCT en cuanto a las tasas de complicaciones.
- Ponderación de los ensayos: Los investigadores encontraron una duración de la estancia hospitalaria significativamente más corta en el grupo de PC en comparación con LBCT (DM, -2,54 [IC del 95 %, -3,16 a -1,92]; P < 0,001; I 0 %) y drenaje significativamente más corto. duración en PC en comparación con LBCT (DM, -1,03 [IC del 95%, -1,84 a -0,23]; P = 0,01; I 2 = 51%). Sin embargo, los resultados secundarios estuvieron impulsados en gran medida por los datos de los ensayos sobre neumotórax espontáneo. La ponderación del neumotórax espontáneo fue de casi el 55% para la duración del drenaje, el 77% para las tasas de complicaciones, el 96% para la duración de la estancia hospitalaria y el 100% para las tasas de recurrencia.
¿El aire es aire?
- Los investigadores suponen que el neumotórax es un proceso patológico homogéneo. Dado que la resistencia del aire es insignificante, los diámetros de tubo más pequeños deberían ser suficientes para evacuar todos los posibles neumotórax. Sin embargo, este supuesto no tiene en cuenta las tasas de acumulación. ¿Un neumotórax iatrogénico procedente de una biopsia de pulmón se acumula al mismo ritmo que un neumotórax iatrogénico procedente de un acceso venoso central subclavio? En comparación con una costilla rota, ¿qué tal un neumotórax traumático por una puñalada? Si bien el neumotórax espontáneo puede ser un proceso patológico homogéneo, la etiología probablemente desempeña un papel fundamental en la fisiopatología de otros tipos de neumotórax.
Ventajas del catéter Pigtail
- Ensayos más recientes encontraron que los pacientes con neumotórax y hemotórax traumáticos tratados con PC en comparación con LBCT experimentaron menos dolor ( Kulvatunyou 2021, Kulvatunyou 2014).
- Los catéteres pigtail se colocan mediante una guía con la técnica de Seldinger, que es sorprendentemente similar al acceso venoso central y puede aumentar la competencia del procedimiento.
- De manera similar, la colocación del catéter pigtail puede ser accesible para más médicos, lo que en última instancia es mejor para la atención de los pacientes, especialmente aquellos en hospitales de acceso crítico.
Conclusiones del autor: “Encontramos que para el neumotórax espontáneo, la duración del drenaje y la estancia hospitalaria son más cortas en el grupo de PC. Además, para el neumotórax espontáneo secundario, la tasa de complicaciones es significativamente menor en el grupo de PC. En conjunto, los resultados del metanálisis sugieren que el drenaje de PC puede considerarse como la opción de tratamiento inicial para pacientes con neumotórax espontáneo primario o secundario”.
Nuestra conclusión:
Estamos de acuerdo con la conclusión del autor. La PC funcionó tan bien como la LBCT en términos de drenaje exitoso y se asoció con menos complicaciones, menor duración del drenaje y menor duración de la estancia hospitalaria, impulsado por los datos sobre el neumotórax espontáneo.
Referencias:
- Bauman ZM, Kulvatunyou N, Joseph B, et al. Un estudio prospectivo de 7 años de experiencia en el uso de catéteres percutáneos de coleta francesa de 14 para hemotórax/hemopneumotórax traumático en un centro de traumatología de nivel 1: el tamaño aún no importa. Cirugía Mundial J. 2018;42(1):107-113. doi:10.1007/s00268-017-4168-3 PMID: 28795207 .
- Currie GP, Alluri R, Christie GL, Legge JS. Neumotórax: una actualización [la corrección publicada aparece en Postgrad Med J. 2007 Nov;83(985):722]. Postgrado Med J. 2007;83(981):461-465. doi:10.1136/pgmj.2007.056978. PMID: 17621614 .
- Kulvatunyou N, Erickson L, Vijayasekaran A, et al. Ensayo clínico aleatorizado de catéter pigtail versus tubo torácico en pacientes lesionados con neumotórax traumático no complicado. H. J. Surg. 2014;101(2):17-22. PMID: 24375295
- Kulvatunyou N, Bauman ZM, Zein Edine SB, et al. El catéter percutáneo pequeño (14 Fr) (P-CAT) versus el tubo torácico abierto grande (28-32 Fr) para el hemotórax traumático: un ensayo clínico multicéntrico aleatorizado. J Cirugía de cuidados intensivos de traumatología. 2021;91(5):809-813. doi:10.1097/TA.0000000000003180. PMID: 33843831.
Publicación invitada por:
Jessica DiPeri, MD
PGY-3, Jefe de Residentes de Medicina de Emergencia
Centro médico de la Universidad de Saint Joseph, Paterson, Nueva Jersey
Correo electrónico: jtilzer12@gmail.com
Marco Propersi, DO FAAEM
Vicepresidente, Medicina de Emergencia
Hospital Vassar Brothers, Poughkeepsie, Nueva York
Gorjeo: @marco_propersi
Revisión posterior por pares por: Anand Swaminathan, MD ( Twitter: @EMSwami ) y Salim R. Rezaie, MD ( Twitter: @srrezaie )
La publicación Catéter Pigtail versus tubo torácico de gran calibre para el neumotórax apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .