POCUS para la confirmación del tubo endotraqueal

Información previa: La colocación exitosa de un tubo endotraqueal (TET) es una habilidad necesaria que todos los médicos de urgencias deben poseer. Realizar intervenciones que salvan vidas es comprensiblemente estresante, ya que su fracaso puede tener consecuencias morbosas y la muerte acelerada del paciente. ^1,2 La capacitación intensiva de los médicos de emergencia, la disponibilidad de múltiples complementos alternativos para las vías respiratorias y el uso de intubación de secuencia rápida han ayudado a reducir la tasa de complicaciones de la intubación entre pacientes médicos y de trauma. ^3-5 Los métodos de confirmación para garantizar la colocación del tubo endotraqueal cambian constantemente y ningún método es infalible. ^{6 .} Los hallazgos del examen físico, como la auscultación del tórax y el epigastrio, la visualización del movimiento torácico y el empañamiento del TET, no son lo suficientemente confiables para confirmar la ubicación. ^7,8 Se ha demostrado que el uso de la detección de CO ₂ al final de la espiración tiene una tasa acumulativa de fallas falsas positivas y falsas negativas del 10 % para confirmar con precisión la ubicación del TET según los autores de este artículo (el artículo al que se hace referencia es un un poco anticuado) _­ . ⁶ Además, el uso de estos dispositivos puede contribuir a las complicaciones, ya que con frecuencia requieren hasta 5 ventilaciones para obtener una lectura precisa. ^9-11 Esto pone al paciente en riesgo de aspiración, especialmente si el tubo está en el esófago. No. ¹² A pesar de que una radiografía de tórax posterior a la intubación lleva tiempo, expone al paciente a más radiación y aumenta el costo del tratamiento, sigue siendo el estándar de atención. ^12-14 Los autores de este estudio deseaban comprender mejor las características de la prueba al utilizar ultrasonido para confirmar la colocación del TET. Realizaron una revisión sistemática y un metanálisis para cuantificar la precisión de este método confirmatorio de ETT.

Pregunta clínica:

• Utilizando una revisión sistemática y un metanálisis de la literatura actual, ¿cuál es la precisión diagnóstica del uso de la ecografía para confirmar la colocación del tubo endotraqueal?

Que hicieron:

• Esta fue una revisión sistemática y un metanálisis de ensayos de control prospectivos y aleatorios entre 2007 y 2017 relacionados con el uso de la ecografía para confirmar la colocación del tubo TET utilizando PubMed, Scopus, CINAHL, LILACS, la Base de datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas y el Registro Cochrane Central de Pruebas controladas. Dos investigadores evaluaron de forma independiente la elegibilidad de los estudios según los criterios siguientes y se eliminaron los duplicados.

Criterios de inclusión:

• Todos los ensayos de control prospectivos o aleatorios que evalúen la ecografía transtraqueal para la confirmación de la colocación del tubo endotraqueal en pacientes adultos mayores de 18 años sin restricciones de idioma o fecha.
• Todos los estudios deben haber contado con una prueba confirmatoria como

• Capnografía al final de la marea
• Capnografía colorimétrica
• visualización directa

Criterio de exclusión:

• Se excluyeron de la revisión los siguientes:

• Reportes del caso
• Series de casos
• Estudios retrospectivos
• estudios de cadáveres
• Estudios pediátricos
• Resúmenes de conferencias

Resultados:

Primario:

• Precisión diagnóstica de la ecografía transtraqueal.

Análisis de subgrupos:

• Ubicación (ED versus no ED)
• Especialidad del proveedor (emergencia versus no emergencia)
• Experiencia del proveedor (médico tratante versus médico no tratante)
• Tipo de transductor (lineal vs curvilíneo)
• Técnica (estática vs dinámica)
  • Estático: evaluación de la ubicación del TET después del intento de intubación
  • Dinámico: evaluación de la ubicación del TET en tiempo real durante el intento de intubación

Secundario:

• Tiempo hasta la confirmación del tubo endotraqueal mediante ecografía.
• • Esto se calculó desde el momento en que el laringoscopio entró en la boca (que indica el inicio del intento de intubación) hasta el momento en que se visualizó el tubo endotraqueal en la ecografía.

Resultados:

• Se examinaron un total de 6.220 registros y se excluyeron 6.123.
• De esos 97 artículos a texto completo, 80 fueron excluidos y los 17 restantes fueron incluidos en la síntesis cualitativa y cuantitativa.
• Los 17 estudios se realizaron en 8 países entre 2007 y 2017.

• 1595 pacientes totales con una edad media de 55 años.
• Tamaños de población que oscilan entre 30 y 150 pacientes.
• 15 estudios fueron ensayos de observación prospectivos.
• 2 estudios fueron ensayos controlados aleatorios
• 12 estudios se realizaron en urgencias y los otros 5 en quirófano
• 8 estudios utilizaron la técnica dinámica mientras que 9 utilizaron la técnica estática
• Los ecografistas eran médicos de urgencias en 13 de los estudios, anestesiólogos en 3 estudios y en un estudio no se describió la especialidad.

Resultados críticos:

Tabla 1: Resultados para la confirmación del TET mediante ecografía transtraqueal

• El área bajo la curva de característica operativa de recepción (AUROC) indicó una alta precisión (0,994; IC: 0,982 a 0,998)
• La tasa general de intubación esofágica fue del 15,3%
• No hubo diferencias significativas en la precisión entre los estudios con respecto al protocolo de capacitación utilizado, la técnica de ultrasonido (estática versus dinámica) o la experiencia del ecografista (estudiante de medicina versus médicos asistentes capacitados en ultrasonido)
• El tiempo medio general hasta la confirmación fue de 13,0 segundos.

Fortalezas:

• Utilizó varias bases de datos médicas diferentes para identificar tantos estudios como fuera posible.
• La exclusión de informes de casos y series de casos ayudó a que la revisión fuera menos anecdótica y más basada en evidencia. Además, la exclusión de los estudios en cadáveres hizo que la revisión fuera más clínicamente relevante.
• Los autores se aseguraron de incluir una amplia variedad de factores en el análisis de subgrupos.
• Tenía una población total de pacientes grande e internacionalmente diversa en los 17 estudios.
• Se utilizaron varias pruebas estadísticas para analizar los datos y confirmar sus hallazgos.
• Los autores reconocieron factores que contribuirían al sesgo y, por lo tanto, crearon un gráfico en embudo y una prueba de regresión lineal para evaluar más a fondo su asimetría.
• Se analizaron los pros y los contras de dos revisiones sistemáticas y metanálisis anteriores realizados sobre este tema. En comparación con esos estudios, esta revisión utilizó una estrategia de búsqueda más amplia y actualizada. También se aseguraron de excluir cadáveres y técnicas ultrasonográficas no transtraqueales. Como resultado, identificaron nueve estudios adicionales con menos heterogeneidad en los hallazgos y casi el doble de pacientes que la revisión anterior.

Limitaciones:

• La inclusión desproporcionada de resultados negativos verdaderos entre los estudios sugiere un posible sesgo de publicación
• En cuanto al tema del sesgo, 13 de los 17 estudios utilizaron un muestreo por conveniencia, lo que crea un sesgo en la selección de pacientes.
• La mayoría de los estudios tuvieron tamaños de muestra pequeños, lo que resultó en intervalos de confianza amplios.
• Hubo variaciones significativas en los protocolos de capacitación del ecografista entre los diferentes estudios, lo que hizo difícil aislar uno o dos que fueran particularmente útiles y efectivos para confirmar la TET.
• Los autores no identifican ninguna información dentro de los estudios sobre intentos de intubación o vías respiratorias difíciles que puedan servir como variables de confusión.
• Además de lo anterior, los estudios no detallan más la posición exacta del TET (es decir, bronquio del lado derecho, bronquio del tallo principal, etc.) ni utilizan ninguna otra técnica de confirmación impulsada por ultrasonido, como el deslizamiento del pulmón.
• Además, los autores no investigan dentro de los estudios qué intento de intubación se utilizó mediante ultrasonido. Esto puede introducir un sesgo de informe ya que es menos probable que los estudios informen el uso de ultrasonido si fue el tercer intento de intubación.
• Los autores se centran en los métodos de confirmación inmediata de la TET y no mencionan modalidades más comunes como la radiografía de tórax o la respuesta clínica.
• 13 de los 17 estudios tenían un "riesgo de sesgo poco claro" que no se detalló más
• 15 de los 17 estudios fueron observacionales y los dos restantes fueron ECA.
• Aproximadamente la mitad de los estudios se realizaron hace más de cinco años, cuando la ecografía no era tan popular y se utilizaba menos. Una revisión de estudios más recientes puede conducir a resultados diferentes

Discusión:

• En comparación con un metanálisis anterior de capnografía, los resultados de este estudio sugieren que la ecografía es más sensible y con una especificidad similar. ⁶
• Un estudio anterior encontró que la confirmación de la colocación del TET mediante auscultación combinada con capnografía demoraba 48 segundos. ¹⁷ Los hallazgos secundarios de este estudio sugieren que la ecografía transtraqueal aislada puede ser casi 4 veces más rápida.
• Los autores abogan por el uso de la ecografía sobre otros métodos de confirmación, ya que es más rápido, más fácilmente disponible, no invasivo y no requiere múltiples ventilaciones para confirmar su colocación.
• La formación y la experiencia del ecografista es un factor importante que no se enfatiza lo suficiente en este estudio. Si bien los autores afirman que no hubo diferencias significativas en la precisión entre los estudios con respecto al protocolo de entrenamiento utilizado, vale la pena destacar la importancia clínica de la experiencia del ecografista. En el entorno urgente inmediatamente después de la intubación, el ecografista más experimentado debe ser quien confirme el TET. Estamos de acuerdo con los autores en que los proveedores deben obtener suficiente capacitación y recibir retroalimentación específica antes de utilizar la ecografía para guiar las decisiones clínicas.
• Si bien estamos de acuerdo con los autores en que no se debe utilizar la ecografía para cada confirmación de intubación, sí recomendamos realizar la ecografía junto a la cama cada vez que se vaya a realizar una intubación. Sirve como medida para ahorrar tiempo en caso de que surja alguna complicación, como una parada periintubación.
• A menudo, el espacio es limitado para el personal del hospital durante el manejo crítico de las vías respiratorias y esto puede ser la causa de algunas dudas a la hora de introducir otro equipo en un espacio reducido. El uso de ultrasonido para confirmaciones de TET resulta útil cuando otro miembro del equipo está intubando (es decir, residente, CRNA, etc.) y es particularmente útil durante un paro cardíaco cuando no es posible obtener una radiografía de tórax.
• Los autores enfatizan la precaución al colocar el transductor en la tráquea durante la intubación, ya que esto puede dificultar el intento de intubación. Los factores que pueden impedir el uso de la ecografía incluyen: masas grandes en el cuello, anatomía anormal de las vías respiratorias superiores, aire de los tejidos blandos, collarines cervicales o edema significativo del cuello.
• Un estudio futuro, que puede servir de mayor relevancia clínica, sería identificar cuál de los tres signos es el más preciso a la hora de utilizar la ecografía para confirmar el TET.

Conclusiones del autor:

• La ecografía transtraqueal es un complemento valioso con un grado aceptable de sensibilidad y especificidad para la confirmación del TET. Se debe considerar cuando la capnografía cuantitativa no está disponible o no es confiable.

Nuestra conclusión:

• La confirmación del ETT debe realizarse mediante múltiples técnicas, ya que ningún método en particular es perfecto. Dicho esto, la ecografía es otra herramienta útil para confirmar la colocación del TET cuando se utiliza en manos de un ecografista experimentado y bien capacitado. Se requiere un uso prudente, ya que puede no ser apropiado para todas las intubaciones y, lo que es más importante, no debería aumentar la dificultad de colocar un TET. El uso de ultrasonido debe considerarse junto con otros métodos de confirmación, como, entre otros, los siguientes: auscultación torácica y epigástrica, capnografía teleespiratoria, condensación del TET, visualización de la expansión del tórax, mejoría clínica y radiografía de tórax.

Revisión por pares expertos realizada por:

IMÁGENES:

Imagen 1: Guía paso a paso sobre el uso de ultrasonido para la confirmación del TET

Imagen 2: Señal de Doble Tramo. Imagen de Favot M, ALiEM 2015: Ultrasonido para verificación de TET

Imagen 3: Signo de Triángulo. Imagen de Abbasi et al. EJEM 2015 PMID: 24441884

Imagen 4: Señal de bala. Imagen de Favot M, ALiEM 2015: Ultrasonido para verificación de TET

REFERENCIAS:

1. Gottlieb M, et al. Ultrasonografía para la confirmación de la intubación del tubo endotraqueal: una revisión sistemática y un metanálisis. Ann Emerg Med . 2018. PMID: 30119943
2. Clyburn P et al. Intubación esofágica accidental. H. J. Anaesth. 1994. PMID: 8038057
3. Colegio Americano de Médicos de Emergencia. Intubación de secuencia rápida [declaración de posición 400177], 1996. Enlace aquí
4. Colegio Americano de Cirujanos, Soporte vital avanzado en trauma para médicos, 6.ª ed., ACS, Chicago. 1997. Enlace aquí
5. Li J, et al. Complicaciones de la intubación de emergencia con y sin parálisis. Soy J Emerg Med, 1999. PMID: 10102312
6. Li J, La capnografía por sí sola es imperfecta para confirmar la colocación del tubo endotraqueal durante la intubación de emergencia. J Emerg Med . 2001. PMID: 11267809
7. Kelly JJ et al. Uso de la condensación del tubo como indicador de la colocación del tubo endotraqueal. Ann Emerg Med. 1998. PMID: 9581141
8. Junta Directiva del Colegio Americano de Médicos de Emergencia. Verificación de la Colocación del Tubo Endotraqueal. declaración de política. Revisado en abril de 2009.
9. MacLeod BA, et al. Verificación de la colocación del tubo endotraqueal con detección colorimétrica de CO2 al final de la espiración. Ann Emerg Med. 1991. PMID: 1899985
10. Takeda T, et al. La evaluación de tres métodos para verificar la colocación del tubo traqueal en el entorno de emergencia. Resucitación. 2003. PMID: 12589988
11. Molienda TJ, et al. Ultrasonido bidimensional transtraqueal para identificación de intubación esofágica. J Emerg Med. 2007. PMID: 17499696
12. McGillicuddy D et al. ¿Es necesaria una radiografía de tórax postintubación en urgencias?. Int J Emerg Med . 2009. PMID: 20436895
13. W. Brunel, et al. Evaluación de radiografías de tórax de rutina y examen físico para confirmar la posición del tubo endotraqueal. 1989. PMID: 2509149
14. Hossein-Nejad H, et al. Radiografía de tórax tras la colocación del tubo endotraqueal: ¿es necesaria o no?. Soy J Emerg Med . 2013. PMID: 23810228
15. Favot M, Ultrasonido para verificación de la ubicación del tubo endotraqueal. ALIEM. Enlace aquí
16. Abbasi S, et al. Métodos de ultrasonido directo. Revista europea de medicina de emergencia . 2015. PMID: 24441884
17. Pfeiffer P, et al. Comparación temporal de ultrasonido versus auscultación y capnografía en la verificación de la colocación del tubo endotraqueal. Acta Anesthesiol Scand. 2011. PMID: 22260400

Para obtener más información sobre este tema, consulte:

• Podcast de Ultrasonido GEL: Ultrasonido traqueal para intubación
• Vida académica en medicina de emergencia: ecografía para verificar la ubicación del tubo endotraqueal
• El SGEM: SGEM #249 – As en la manga – Confirmación de la colocación del tubo endotraqueal con POCUS

Publicación revisada por pares por: Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie )

La publicación POCUS para la confirmación del tubo endotraqueal apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .