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Hemorragia post parto

Marco Torres |

Definición: Pérdida de sangre > 500 ml después de un parto (o > 250 ml después de un aborto). El tratamiento de la hemorragia posaborto es similar al de la hemorragia posparto (HPP).

Definición ADENDA: 04/03/2021

Definición actualizada del ACOG: “se define como una pérdida de sangre acumulada mayor o igual a 1000 ml o una pérdida de sangre acompañada de signos o síntomas de hipovolemia dentro de las 24 horas”. [ El enlace está AQUÍ ]

Causas

  • Atonía uterina (~ 50% de los casos)
  • Productos retenidos de la concepción (POC)
  • Laceraciones cervicales
  • perforación uterina
  • Inversión uterina
  • Placentación anormal (accreta, increta, percreta)
  • Coagulopatía

Fondo:

  • Ocurre en 1-2% de las pacientes sometidas a un aborto quirúrgico en el primer trimestre.
  • Causa más común de mortalidad relacionada con el aborto en el segundo trimestre
  • El riesgo aumenta con la edad materna

Presentación clínica

  • Diagnóstico
    • No hay una definición exacta, pero generalmente se cree que está presente cuando el sangrado supera los 500 ml.
    • Se debe sospechar si el sangrado “excede la estimación de lo 'normal' realizada por el médico". (Lew 2013)
    • La pérdida de sangre no siempre es rápida. Puede ser un sangrado moderado y prolongado.
    • Taquicardia e hipotensión serán hallazgos tardíos
    • Busque signos de hipoperfusión.
  • Piezas clave del examen
    • Cualquier signo vital anormal debe hacer sospechar de HPP.
    • Obtener antecedentes de trastornos hemorrágicos o uso de anticoagulantes.
    • examen de placenta
      • Debe estar intacto sin “piezas faltantes”
      • Buscando productos retenidos de la concepción como fuente de sangrado continuo
    • Examen del fondo del útero.
      • La atonía uterina (los músculos uterinos no se contraen completamente) es la causa más común de hemorragia posparto (~ 80% de los casos) (Lew 2013)
      • El examen abdominal revelará un útero "pantanoso". Se puede confirmar en el examen bimanual.
    • Examen directo de la vagina.
      • Las laceraciones en el tracto genital durante el parto pueden causar una rápida pérdida de sangre.
      • Examinar si hay inversión uterina (desplazamiento del útero hacia la vagina)
    • Examinar los sitios donde comenzaron las extracciones de sangre o las vías intravenosas.
      • Buscando supuración o sangrado continuo que pueda indicar la presencia de coagulación intravascular diseminada (CID)

Tratamiento

  • Atención de apoyo básica
    • IV de gran calibre x 2, O2 suplementario en caso de hipoxia, monitor cardíaco
    • Expansión de volumen para reemplazar la hemorragia.
      • Reemplazar con productos sanguíneos tan pronto como estén disponibles
      • Dé O negativo hasta que estén disponibles productos específicos del tipo
      • Se pueden utilizar cristaloides tempranamente si hay evidencia de hipoperfusión pero no del líquido de reanimación ideal.
    • Llame a los consultores de obstetricia o cirugía lo antes posible , ya que los pacientes con frecuencia requieren una intervención quirúrgica.
  • Masaje de fondo (Robert's + Hedges)

    Ácido tranexámico (TXA)

    • El estudio más grande hasta la fecha demostró una reducción de la muerte por hemorragia (1,9 % frente a 1,5 %) sin diferencias en la tasa de histerectomía ( ensayo WOMAN 2017 ).
    • Dosis
      • 1 gramo en 10 minutos
      • Se administra la segunda dosis si el sangrado continúa después de 30 minutos o si el sangrado es recurrente dentro de las 24 horas
    • Revisión completa del ensayo WOMAN encontrada aquí
  • Masaje uterino
    • Tratamiento de primera línea para la atonía uterina
    • Comience con un masaje firme del fondo uterino a través de la pared abdominal.
    • Masaje Uterino Bimanual (Robert's + Hedges)

      Avance a compresión uterina bimanual si el sangrado continúa

      • La mano externa comprime y masajea el útero.
      • Mano colocada internamente en puño para masajear la cara anterior del útero.
      • Evite el masaje hacia abajo con la mano interna (puede causar inversión uterina o dañar los vasos sanguíneos)
  • Medicamentos uterotónicos
    • Debe administrarse concomitantemente con masaje uterino.
    • Múltiples opciones de medicamentos que aumentan el tono de los músculos uterinos.
Medicamentos para el tratamiento de la atonía uterina (Roberts + Hedges)
  • Taponamiento uterino directo
    • Taponamiento uterino: el útero se tapa con gasa o vendajes hemostáticos.
    • Taponamiento con balón
      • Se coloca el dispositivo en el útero y se llena un globo con solución salina o agua.
      • Globo Bakri

        Globo Bakri

        • Dispositivo disponible comercialmente específicamente para esta indicación.
        • El globo tiene capacidad para hasta 800 ml, pero con tan solo 250-500 ml de inflado se puede detener el sangrado.
        • Potencialmente puede obviar la necesidad de tratamiento quirúrgico.
      • Sonda esofogástrica Sengstaken-Blakemore
        • Tiene un volumen máximo ~ 500 ml
      • Condón de látex ( Georgiou 2009 , Burke 2017 )
        • Reportes de casos + series de casos de condón asegurado a catéter de Foley e inflado
        • Volumen: 250-300ml
      • No utilice un solo catéter de Foley para esta indicación.
        • Balón con sólo 80 ml de volumen como máximo
        • Es más probable ocultar el sangrado que taponarlo
        • Informes de casos de colocación de múltiples catéteres de Foley ( Georgiou 2009 )
Opciones de taponamiento con balón (Georgiou 2009)
  • Inversión uterina
    • El tratamiento implica la reducción del útero a su posición
    • Por lo general, se requiere sedación durante el procedimiento o anestesia general para lograrlo.
    • La reducción se puede facilitar con agentes tocolíticos (es decir, terbutalina o sulfato de magnesio).
  • Coagulación intravascular diseminada
    • Administrar productos sanguíneos y complementos en función de los trastornos de la coagulación que estén presentes (consulte la publicación LITFL DIC )
    • Las pacientes a menudo requerirán histerectomía para resolver la CID

Llévate puntos a casa

  • Esté atento a un sangrado continuo que exceda los 500 ml o un sangrado que sea “más de lo normal”. Llámelo hemorragia posparto y comience la reanimación.
  • Llame a sus consultores obstétricos y/o quirúrgicos lo antes posible, ya que a menudo se requiere una intervención quirúrgica.
  • Reemplazar el volumen intravascular con productos sanguíneos.
  • La atonía uterina es la causa más común de hemorragia posparto. Iniciar tratamiento con masaje uterino y medicamentos uterotónicos.
  • Considere el desarrollo de CID cuando los pacientes continúan sangrando a pesar del tratamiento adecuado.

Para obtener más información sobre este tema, consulte:

Referencias:

  1. Lew GH, Pulia MS: Emergency Childbirth, en Roberts JR, Hedges JR, Custalow CB, et al (eds): Procedimientos clínicos en medicina de emergencia, ed 6. Filadelfia, Saunders, 2013, capítulo 56:p 1155-82.
  2. MUJER Colaboradoras del Ensayo. Efecto de la administración temprana de ácido tranexámico sobre la mortalidad, la histerectomía y otras morbilidades en mujeres con hemorragia posparto (MUJER): un ensayo internacional, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo. Lanceta 2017; 389(10084): 2105-16. PMID: 28456509
  3. Georgiou C. Taponamiento con balón en el tratamiento de la hemorragia posparto: una revisión. BJOG 2009; 116(6): 748-57. PMID: 19432563
  4. Burke TF y cols. Progresión del shock y supervivencia después del uso de un paquete de taponamiento uterino con condón con balón en mujeres con hemorragia posparto no controlada. Int J Gynaecol Obstet 2017; 139(1): 34-8. PMID: 28675419

Publicación revisada por pares por: Salim R. Rezaie (Twitter: @srrezaie )

La publicación Hemorragia posparto apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de Medicina de Emergencia .

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