Hemorragia post parto

Definición: Pérdida de sangre > 500 ml después de un parto (o > 250 ml después de un aborto). El tratamiento de la hemorragia posaborto es similar al de la hemorragia posparto (HPP).

Definición ADENDA: 04/03/2021

Definición actualizada del ACOG: “se define como una pérdida de sangre acumulada mayor o igual a 1000 ml o una pérdida de sangre acompañada de signos o síntomas de hipovolemia dentro de las 24 horas”. [ El enlace está AQUÍ ]

Causas

• Atonía uterina (~ 50% de los casos)
• Productos retenidos de la concepción (POC)
• Laceraciones cervicales
• perforación uterina
• Inversión uterina
• Placentación anormal (accreta, increta, percreta)
• Coagulopatía

Fondo:

• Ocurre en 1-2% de las pacientes sometidas a un aborto quirúrgico en el primer trimestre.
• Causa más común de mortalidad relacionada con el aborto en el segundo trimestre
• El riesgo aumenta con la edad materna

Presentación clínica

• Diagnóstico
  • No hay una definición exacta, pero generalmente se cree que está presente cuando el sangrado supera los 500 ml.
  • Se debe sospechar si el sangrado “excede la estimación de lo 'normal' realizada por el médico". (Lew 2013)
  • La pérdida de sangre no siempre es rápida. Puede ser un sangrado moderado y prolongado.
  • Taquicardia e hipotensión serán hallazgos tardíos
  • Busque signos de hipoperfusión.
• Piezas clave del examen
  • Cualquier signo vital anormal debe hacer sospechar de HPP.
  • Obtener antecedentes de trastornos hemorrágicos o uso de anticoagulantes.
  • examen de placenta
    • Debe estar intacto sin “piezas faltantes”
    • Buscando productos retenidos de la concepción como fuente de sangrado continuo
  • Examen del fondo del útero.
    • La atonía uterina (los músculos uterinos no se contraen completamente) es la causa más común de hemorragia posparto (~ 80% de los casos) (Lew 2013)
    • El examen abdominal revelará un útero "pantanoso". Se puede confirmar en el examen bimanual.
  • Examen directo de la vagina.
    • Las laceraciones en el tracto genital durante el parto pueden causar una rápida pérdida de sangre.
    • Examinar si hay inversión uterina (desplazamiento del útero hacia la vagina)
  • Examinar los sitios donde comenzaron las extracciones de sangre o las vías intravenosas.
    • Buscando supuración o sangrado continuo que pueda indicar la presencia de coagulación intravascular diseminada (CID)

Tratamiento

• Atención de apoyo básica
  • IV de gran calibre x 2, O2 suplementario en caso de hipoxia, monitor cardíaco
  • Expansión de volumen para reemplazar la hemorragia.
    • Reemplazar con productos sanguíneos tan pronto como estén disponibles
    • Dé O negativo hasta que estén disponibles productos específicos del tipo
    • Se pueden utilizar cristaloides tempranamente si hay evidencia de hipoperfusión pero no del líquido de reanimación ideal.
  • Llame a los consultores de obstetricia o cirugía lo antes posible , ya que los pacientes con frecuencia requieren una intervención quirúrgica.

• 

  Ácido tranexámico (TXA)

  • El estudio más grande hasta la fecha demostró una reducción de la muerte por hemorragia (1,9 % frente a 1,5 %) sin diferencias en la tasa de histerectomía ( ensayo WOMAN 2017 ).
  • Dosis
    • 1 gramo en 10 minutos
    • Se administra la segunda dosis si el sangrado continúa después de 30 minutos o si el sangrado es recurrente dentro de las 24 horas
  • Revisión completa del ensayo WOMAN encontrada aquí
• Masaje uterino
  • Tratamiento de primera línea para la atonía uterina
  • Comience con un masaje firme del fondo uterino a través de la pared abdominal.

  • 

    Avance a compresión uterina bimanual si el sangrado continúa

    • La mano externa comprime y masajea el útero.
    • Mano colocada internamente en puño para masajear la cara anterior del útero.
    • Evite el masaje hacia abajo con la mano interna (puede causar inversión uterina o dañar los vasos sanguíneos)
• Medicamentos uterotónicos
  • Debe administrarse concomitantemente con masaje uterino.
  • Múltiples opciones de medicamentos que aumentan el tono de los músculos uterinos.

• Taponamiento uterino directo
  • Taponamiento uterino: el útero se tapa con gasa o vendajes hemostáticos.
  • Taponamiento con balón
    • Se coloca el dispositivo en el útero y se llena un globo con solución salina o agua.

    • 

      Globo Bakri

      • Dispositivo disponible comercialmente específicamente para esta indicación.
      • El globo tiene capacidad para hasta 800 ml, pero con tan solo 250-500 ml de inflado se puede detener el sangrado.
      • Potencialmente puede obviar la necesidad de tratamiento quirúrgico.
    • Sonda esofogástrica Sengstaken-Blakemore
      • Tiene un volumen máximo ~ 500 ml
    • Condón de látex ( Georgiou 2009 , Burke 2017 )
      • Reportes de casos + series de casos de condón asegurado a catéter de Foley e inflado
      • Volumen: 250-300ml
    • No utilice un solo catéter de Foley para esta indicación.
      • Balón con sólo 80 ml de volumen como máximo
      • Es más probable ocultar el sangrado que taponarlo
      • Informes de casos de colocación de múltiples catéteres de Foley ( Georgiou 2009 )

• Inversión uterina
  • El tratamiento implica la reducción del útero a su posición
  • Por lo general, se requiere sedación durante el procedimiento o anestesia general para lograrlo.
  • La reducción se puede facilitar con agentes tocolíticos (es decir, terbutalina o sulfato de magnesio).
• Coagulación intravascular diseminada
  • Administrar productos sanguíneos y complementos en función de los trastornos de la coagulación que estén presentes (consulte la publicación LITFL DIC )
  • Las pacientes a menudo requerirán histerectomía para resolver la CID

Llévate puntos a casa

• Esté atento a un sangrado continuo que exceda los 500 ml o un sangrado que sea “más de lo normal”. Llámelo hemorragia posparto y comience la reanimación.
• Llame a sus consultores obstétricos y/o quirúrgicos lo antes posible, ya que a menudo se requiere una intervención quirúrgica.
• Reemplazar el volumen intravascular con productos sanguíneos.
• La atonía uterina es la causa más común de hemorragia posparto. Iniciar tratamiento con masaje uterino y medicamentos uterotónicos.
• Considere el desarrollo de CID cuando los pacientes continúan sangrando a pesar del tratamiento adecuado.

Para obtener más información sobre este tema, consulte:

• Core EM: Episodio 33.0 – Hemorragia posparto
• Core EM: TXA en la hemorragia posparto
• LITFL: Coagulación intravascular diseminada
• emDocs: EM@3AM – Coagulación intravascular diseminada

Referencias:

1. Lew GH, Pulia MS: Emergency Childbirth, en Roberts JR, Hedges JR, Custalow CB, et al (eds): Procedimientos clínicos en medicina de emergencia, ed 6. Filadelfia, Saunders, 2013, capítulo 56:p 1155-82.
2. MUJER Colaboradoras del Ensayo. Efecto de la administración temprana de ácido tranexámico sobre la mortalidad, la histerectomía y otras morbilidades en mujeres con hemorragia posparto (MUJER): un ensayo internacional, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo. Lanceta 2017; 389(10084): 2105-16. PMID: 28456509
3. Georgiou C. Taponamiento con balón en el tratamiento de la hemorragia posparto: una revisión. BJOG 2009; 116(6): 748-57. PMID: 19432563
4. Burke TF y cols. Progresión del shock y supervivencia después del uso de un paquete de taponamiento uterino con condón con balón en mujeres con hemorragia posparto no controlada. Int J Gynaecol Obstet 2017; 139(1): 34-8. PMID: 28675419

Publicación revisada por pares por: Salim R. Rezaie (Twitter: @srrezaie )

La publicación Hemorragia posparto apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de Medicina de Emergencia .