Antecedentes: No todos los infartos de miocardio (IOM) por oclusión se presentan con la clásica elevación del segmento ST (hemos cubierto esto en REBEL EM antes AQUÍ , AQUÍ y AQUÍ ). Las OMI de las paredes “posterior” y “lateral” son las que con mayor frecuencia se pasan por alto, y >50% de las oclusiones circunflejas izquierdas (paredes posteriores y laterales irrigadas por la arteria circunfleja) no reciben reperfusión emergente. Estos errores ocurren porque los OMI posteriores aislados no producen cambios ECG clásicos con elevación del ST. En cambio, el OMI posterior produce una depresión del ST que es máxima en V1 a V4 (alternativamente, la depresión del ST de la isquemia subendocárdica es máxima en V5 a V6). Si bien los hallazgos anteriores están bien establecidos, no está claro con qué precisión predicen la OMI y la necesidad de cateterismo cardíaco.
Artículo: Meyers HP et al. La depresión isquémica del segmento ST máxima en V1-V4 (frente a V5-V6) de cualquier amplitud es específica del infarto de miocardio por oclusión (frente a la isquemia no oclusiva. J Am Heart Assoc 2021. PMID: 34775811
Pregunta clínica: En un grupo de pacientes con alto riesgo de síndrome coronario agudo en el servicio de urgencias, ¿la depresión isquémica precordial del segmento ST es máxima en V1 a V4 específica del infarto de miocardio por oclusión?
Que hicieron:
- Subestudio retrospectivo planificado de la base de datos de diagnóstico de infarto de miocardio por oclusión y reperfusión mediante interpretación del electrocardiograma en oclusión trombótica aguda
- La base de datos es una colaboración de dos sitios diseñada para estudiar los hallazgos del ECG en OMI.
- Cualquier depresión del ST máxima en V1 a V4 se refiere a cualquier depresión del ST de cualquier magnitud (incluso <0,5 mm) que sea máxima en V1 a V4 en cualquier contexto (es decir, BRD)
Resultados:
-
Primario: Presencia de OMI (Especificidad de sospecha de STDmaxV1-4 isquémico para OMI)
- OMI confirmado en cateterismo cardíaco definido como una lesión culpable aguda con flujo TIMI 0 a 2
- Presunto OMI con resultado cardíaco significativo definido como cualquiera de los siguientes:
- Lesión culpable aguda pero no oclusiva (TIMI >2) con troponina T cardiaca muy elevada ≥1,0 ng/ml o troponina I ≥10 ng/ml
- Si no hay angiografía, entonces troponina cardíaca muy elevada y una anomalía nueva o presunta nueva del movimiento de la pared regional en la ecocardiografía
- ECG positivo para STEMI con muerte antes del intento de cateterismo emergente
- TIMI 0 a 1 lesiones culpables
Inclusión:
- Todos los cateterismos cardíacos izquierdos urgentes y emergentes durante 1 año en 2 instituciones.
- En Stony Brook, se agregaron casos de una cohorte prospectiva de pacientes del servicio de urgencias que ingresaron al servicio de cardiología con sospecha de SCA durante un período de 6 meses.
- Se agregaron controles adicionales de Hennepin Healthcare mediante la búsqueda en la base de datos Uso de TROPonin en síndromes coronarios agudos (UTROPIA) con pacientes sin OMI pero con STE, ETS o inversión de la onda T.
Exclusión:
- No hay ECG en la historia clínica electrónica
- Información retrospectiva insuficiente disponible para determinar el resultado primario.
Resultados:
- 808 pacientes con 3421 ECG
- Diagnóstico final de IM agudo: 265
- 265 cumplieron criterios para OMI
- Sólo 108 (41%) cumplieron los criterios de STEMI en algún momento
- Tiempo medio desde la presentación hasta el cateterismo cardíaco = 75 min
- Diagnóstico final de IM agudo: 265
- Total de 99 OMI detectados por sospecha de STDmaxV1-4 isquémico
- 47 (47%) tenían criterios STEMI acompañantes en otras ubicaciones
- Las lesiones culpables incluyeron:
- RCA: 53
- LCx: 32
- PDA: 7
- Ramas más pequeñas (OM1, OM2, Ramus intermedius y posterolateral izquierda: 30
- Otros buques: 10
- Falsos positivos (pacientes con sospecha de STDmaxV1-4 isquémica pero sin OMI):
- 13 pacientes tenían STDmaxV1-4 pero no cumplían con la definición de OMI
- Los 13 fueron sometidos a una angiografía.
- 7 tenían lesiones culpables
- LAD proximal: 2
- Cx medio: 1
- RCA medio: 1
- 2º OM: 2
- 3ª Diagonal: 1
- 6 PCI requeridos
- 1 murió durante la visita índice
- Pacientes con STEMI(+) OMI y STDmaxV1-4 versus STEMI(-) OMI con STDmaxV1-4:
- 99 pacientes con OMI con sospecha de ETS isquémicamaxV1-4
- 47 tenían criterios concomitantes de STEMI (STEMI(+) OMI)
- 52 restantes (20% de los 265 OMI) no lo hicieron (STEMI(-) OMI)
- Estos pacientes fueron completamente ignorados por los criterios de STEMI pero correctamente identificados por sospecha de STDmaxV1-4 isquémico.
- Sospecha de ETS isquémica límite/igual entre V4 y V5
- 7 pacientes
- Los 7 fueron sometidos a angiografía.
- 5 tenían lesiones culpables (todos LCx)
- 4 tenían OMI
- 3 recibieron PCI
Fortalezas:
- Los ECG fueron interpretados por dos médicos del servicio de urgencias que desconocían toda la información del paciente, excepto la edad y el sexo.
- Los intérpretes no podían regresar y cambiar una interpretación una vez ingresada, como sucede en tiempo real en el servicio de urgencias.
- Los 108 casos consecutivos de OMI de la cohorte prospectiva fueron revisados según los criterios de STEMI por un cardiólogo que desconocía los resultados y los objetivos del estudio.
Limitaciones:
- Recursos insuficientes para realizar un estudio de cohorte prospectivo y consecutivo y los hallazgos pueden no aplicarse a pacientes indiferenciados en el servicio de urgencias sin sospecha fuerte de SCA
- Estudio retrospectivo realizado sólo en 2 centros.
- Sólo a 8 pacientes se les realizaron y registraron derivaciones posteriores
- 2 intérpretes expertos de ECG revisaron todos los ECG. La interpretación del ECG es subjetiva y no todos los médicos del servicio de urgencias pueden tener este nivel de experiencia y, por lo tanto, limita la validez externa de estos hallazgos.
- Diferentes criterios para establecer el diagnóstico final de IAM en los diferentes hospitales
- El proceso de selección de pacientes fue complicado, lo que podría generar cierto sesgo en la selección de pacientes.
Discusión:
- He colocado todos los resultados específicos arriba para completar mi revisión, pero, francamente, hay muchas matemáticas que resolver. Así que aquí está la esencia de lo que muestran los resultados anteriores:
- Cualquier STDmaxV1-4 es 92% específico para OMI entre pacientes de urgencias con SCA
- Este número aumenta al 97% en caso de sospecha de ETSmaxV1-4 isquémica (las ETSmaxV1-4 que no pudieron explicarse por una causa no isquémica se clasificaron como ETS primaria, no secundaria a una fuente no isquémica identificable, y se denominaron "sospecha de ETSmaxV1-4 isquémica"). .”)
- El índice de probabilidad positivo en cualquier paciente con STDmaxV1-4 fue ≈5. Este es sólo un valor razonable y probablemente se deba a la muy baja sensibilidad. La ausencia de este hallazgo no descarta OMI
- Entre los 99 pacientes con OMI y STDmaxV1-4, los 52 (53%) que carecían de criterios de STEMI tenían niveles máximos de troponina igualmente altos, pero una probabilidad significativamente menor de recibir un cateterismo cardíaco emergente dentro de los 90 minutos posteriores a la presentación.
- STDmaxV1-4 es un hallazgo único de ECG diseñado únicamente para detectar el componente posterior de un OMI
- STDmaxV1-4 no secundario a un QRS anormal (es decir, BRD) es un marcador preciso de OMI posterior)
- STDmaxV5-6 es una manifestación de isquemia subendocárdica:
- Desajuste entre oferta y demanda
- SCA que afecta a LM, LAD o enfermedad de triple vaso
- Sólo el 28% de los pacientes con sospecha de STDmaxV5-6 isquémica tenían OMI
- La mayoría de STDmaxV1-4 tendrán hallazgos sutiles de OMI concomitantes en las derivaciones inferiores y/o laterales.
- Incluso <1,0 mm de STDmaxV1-4 es específico para OMI, PERO no hubo pacientes que tuvieran esto ni otros hallazgos de OMI en otras áreas del ECG.
Conclusión del autor: “Entre los pacientes con síndrome coronario agudo de alto riesgo, la especificidad de STDmaxV1-4 isquémico fue del 97% para OMI y del 96^ para OMI que requirieron intervención coronaria percutánea. Los criterios de STEMI omitieron la mitad de los OMI detectados por STDmaxV1-4. La isquemia STDmaxV1-V4 en el síndrome coronario agudo debe considerarse OMI hasta que se demuestre lo contrario”.
Punto clínico para recordar: en pacientes con síntomas sugestivos de SCA en el servicio de urgencias, la especificidad de STDmaxV1-4 fue del 97 % para el diagnóstico de OMI posterior y del 96 % para OMI posterior que requirió PCI. Este hallazgo de STDmaxV1-4 es muy preciso y suficiente sin necesidad de derivaciones posteriores de rutina. Hasta que se disponga de más datos, en cualquier paciente con sospecha de SCA y ETS isquémica máxima en V1 – V4, estos hallazgos deben atribuirse a OMI hasta que se demuestre lo contrario.
Referencias:
- Meyers HP et al. La depresión isquémica del segmento ST máxima en V1-V4 (frente a V5-V6) de cualquier amplitud es específica del infarto de miocardio por oclusión (frente a la isquemia no oclusiva. J Am Heart Assoc 2021. PMID: 34775811
Publicación revisada por pares por: Anand Swaminathan, MD (Twitter: @EMSwami )
La publicación Infartos de miocardio por oclusión posterior y STDmaxV1-4 apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .