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Principios de los Cuidados del Accidente Cerebrovascular, ICTUS Isquemico

EMS Solutions International |

Imagen adaptada por el Lic. Aldrin Santiago
Principios de los Cuidados del Accidente Cerebrovascular, ICTUS Isquemico

 Cadena de Suepervivencia en ACV, ICTUS, Accidente Cerebrovascular
  • Identificación de Signos y Síntomas por parte de la Comunidad Activación del SEM
  • Detección y Triaje PreHospitalarios de los Códigos ICTUS
  • Emergencias Hospital realiza diagnóstico definitivo para fibrinólisis
  • Integración del paciente en unidades especializadas en ICTUS para tratamiento definitivo
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Dr. Ramón Reyes, MD
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 Medidas de actuación en el ICTUS o ataque cerebral agudo. Servicio Andaluz de Salud http://emssolutionsint.blogspot.com/2016/07/medidas-de-actuacion-en-el-ictus-o.html

Prevención, identificación y actuación en el ICTUS. Tiempo es cerebro. Llama al 061 http://emssolutionsint.blogspot.com/2018/07/medidas-de-actuacion-en-el-ictus-o.html
Guia Practica ICTUS emssolutionsint.blogspot.com/2018/01/guia-practica-ictus.html

Principios de los Cuidados del Accidente Cerebrovascular, ICTUS Isquemico emssolutionsint.blogspot.com/2011/04/cadena-de-supervivencia-por-ictus.html

Guía de información al paciente con ICTUS "Guía de información al paciente con ICTUS" emssolutionsint.blogspot.com/2016/07/guia-de-informacion-al-paciente-con.html

Guía de información al paciente con ICTUS en formato pdf emssolutionsint.blogspot.com/2018/07/guia-de-informacion-al-paciente-con.html


Prevención, identificación y actuación en el ICTUS. Tiempo es cerebro. Llama al 061 emssolutionsint.blogspot.com/2018/07/prevencion-identificacion-y-actuacion.html

CODIGO ICTUS MADRID. Atención a pacientes con ictus en la Comunidad de Madrid. pdf Gratis emssolutionsint.blogspot.com/2018/07/codigo-ictus-madrid-atencion-pacientes.html

Guía de atención al ICTUS. Servicio Canario de Salud. España PDF Gratis emssolutionsint.blogspot.com/2018/06/guia-de-atencion-al-ictus-servicio.html

La American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) publicó el 24 de enero del 2018 su más reciente actualización sobre el manejo del accidente cerebrovascular isquémico, titulada 2018 Guideline for the Early Management of Patients with Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Profesionales de la Asociación Estadounidense del Corazón/Asociación Estadounidense de Accidentes Cerebrovasculares .
Estas guías están basadas en la mejor evidencia actualmente disponible, y aquí le proporcionamos un resumen de lo que usted debe saber.
Para aquellos que siguen el proceso de evaluación continua de la evidencia atención sobre cardiovascular de emergencia a través de eccguidelines.heart.org , sepa que las guías de manejo de accidente cerebrovascular no están en esa página. El documento de 344 páginas que discutimos en este artículo es una revisión completa de la literatura de Stroke. Sin embargo, las guías de la AHA para el manejo de trombosis coronaria y cerebral son parte integral del contenido presentado en el curso de Soporte Vital Cardiovascular Avanzado ( ACLS , por sus siglas en inglés).
En este artículo revisamos solamente los cambios nuevos relacionados al diagnóstico y terapia de reperfusión, pero el documento tiene todas las recomendaciones, incluyendo aquellas que no han cambiado desde la publicación de las recomendaciones del 2013 y la actualización enfocada del 2015.
Es importante señalar que el documento antes mencionado es la verdadera referencia importante. La aquí incluida no incluye las demás recomendaciones descripción que no sufrieron cambios en esta edición. Para ver las recomendaciones completas, vea el documento original y completo . En el documento de la guía también aparece descrito el significado de cada uno de los niveles de recomendación y evaluación de la evidencia descritas luego de cada una de las recomendaciones (por ejemplo, “IIa C-EO”).
En la carrera contra el tiempo, cada minuto perdido es cerebro perdido. El objetivo del manejo del accidente cerebrovascular es la reperfusión . Las dos alternativas de reperfusión primaria es la trombectomía y la fibrinolisis con alteplasa (o tenecteplasa ).

Telemedicina para consultar con expertos

Es relativamente fácil tener alteplase en todos los hospitales. Pero es relativamente difícil poder tener neurólogos, neuroradiólogos y neurocirujanos disponibles en todas las facilidades. Pero en una era de telecomunicaciones y tecnología, esto no debe ser un problema.
Debido a la distribución limitada y disponibilidad de expertos neurológicos, neuroquirúrgicos y neuroradiológicos, el uso de telemedicina/telestroke y sistemas puede ser beneficioso y debe ser apoyado por las instituciones de servicios de salud, gobiernos, pagadores y vendedores como un método para asegurar cobertura y cuidado adecuado 24 horas al día, 7 días a la semana de pacientes con accidente cerebrovascular en una variedad de escenarios. Director General IIa
La guía hace una recomendación adicional sumamente importante:
La administración de alteplasa IV guiada por consulta de telestroke para pacientes con accidente cerebrovascular isquémico puede ser tan segura y beneficiosa como la de los centros de derrame cerebral. IIb B-NR
Para los centros que no tienen telemedicina disponible, la guía del 2018 promueve la consulta por teléfono como una alternativa.
Proveer apoyo en la toma de decisión sobre alteplase vía consulta telefónica a médicos comunitarios es viable y segura, y puede ser considerada cuando el hospital no tiene acceso a un equipo de accidente cerebrovascular presencial ni a un sistema de telestroke. IIb C-LD
Esta declaración es importante porque promueve que las facilidades que no cuenten con los subespecialistas antes mencionados puedan comenzar con el tratamiento de alteplasa previo a transferir el paciente al centro de derrame cerebral. Lo importante es comenzar la reperfusión dentro de la ventana de tiempo. Es más importante reperfundir primero que transferir primero.

Tomografía (CT) en 20 minutos de la llegada

El sistema debe ser establecido para que los estudios de imágenes cerebrales puedan ser realizados dentro de 20 minutos de la llegada al Departamento de Emergencias en al menos 50% de los pacientes que puedan ser candidatos a alteplasa IV y/o trombectomía mecánica. Yo B-NR
Según la guía, los estudios han demostrado que esto puede ser logrado en diferentes tipos de entornos hospitalarios.
El signo de la arteria cerebral media (MCA) hiperdensa no debe ser usado para aguantar la alteplasa IV a pacientes que, de otra manera, sí cualificarían. III HAB
No se recomienda el uso de resonancia magnética para eliminar microsangrados cerebrales antes de la administración de alteplasa. III HAB
Tomografía multimodal y resonancia magnética, incluyendo imágenes de perfusión, no deben retrasar la administración de alteplasa IV. III HAB
La tecnología es útil en la medida que sea efectiva y segura. La efectividad se mide aquí en la medida en que nos permite tomar rápidamente decisiones complejas. La seguridad consiste en el análisis riesgo vs beneficio.

Imágenes para tratamiento endovascular

Las Guías 2018 recomiendan el uso de angiografía por tomografía sin la valoración previa de la creatinina en pacientes sin historial previo de fallo renal. Nuevamente, la preferencia aquí es la velocidad en una población que tiene un riesgo muy bajo.
Sin embargo, en pacientes entre 6 y 24 horas de la aparición de los síntomas, se pueden considerar otros estudios de resonancia magnética para valorar la selección de pacientes elegibles para trombectomía. Esto es parte de lo que demostró el estudio DAWN (Clinical Mismatch in the Triage of Wake Up and Late Presenting Strokes Undergoing Neurointervention With Trevo).
Tenecteplasa vs alteplasa
En la segunda parte de este artículo hablamos sobre la administración de alteplasa. La alteplasa se administra en una infusión que dura 1 hora.
La tenecteplasa, en cambio, se administra en bolo IV. En un estudio publicado en agosto del 2017 se demostró que la tenecteplasa no es superior a la alteplasa, y que tiene un perfil de seguridad similar al de alteplasa en pacientes con un accidente cerebrovascular leve.
El paciente con accidente cerebrovascular isquémico debe recibir alteplasa IV, si es elegible, aún cuando se esté considerando la terapia endovascular y no se debe retrasar la terapia endovascular en espera de ver si hubo mejoría al administrar el alteplasa.

Trombectomía entre 6-24 horas

El estudio DAWN mencionado anteriormente demostró que los pacientes que se levantan con signos de accidente cerebrovascular isquémico por oclusión de grandes vasos (LVO), y que no son elegibles para trombolíticos IV porque ya han pasado más de 4.5 horas, pueden ser elegibles para una trombectomía. La trombectomía puede ser recomendada siempre y cuando haya evidencia de que hay cerebro viable y salvable.
La recomendación en las primeras 16 horas es Clase I A. La recomendación hasta las 24 horas es IIa BR.

Terapia antiplaquetaria

Si el accidente cerebrovascular es menor, y el paciente no va a recibir reperfusión primaria , la guía recomienda el uso de aspirina y clopidogrel (ambos) dentro de las primeras 24 horas del inicio del accidente cerebrovascular. También se recomienda mantenerlo por 21 días como mecanismo de prevención de un segundo accidente cerebrovascular en los siguientes 90 días.

Referencias



Dr. Ramón REYES, MD,
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