Tarjeta PV: Introducción a los gráficos y la codificación ED

Nota del editor (13 de enero de 2023):

Las nuevas Pautas de documentación AMA CPT 2023 han renovado por completo la forma en que se realiza la facturación y codificación de los gráficos del Departamento de Emergencias. Consulte la página de preguntas frecuentes de ACEP sobre las Pautas de evaluación y manejo (E/M) del departamento de emergencias de 2023 .

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¿Qué hace que un gráfico sea bueno? ¿Cómo se escribe rápidamente un buen gráfico? ¿Qué tal un gráfico facturable bueno, eficiente? En promedio, los residentes y los médicos en ejercicio informan que no recibieron la capacitación adecuada en gráficos y codificación [1–3] y los registros de los residentes a menudo están codificados de manera infravalorada debido a fallas en la documentación que los de los asistentes y los asistentes personales [4]. Afortunadamente, la educación de los residentes en cartografía ha mejorado en los últimos 15 años [5], y un poco de aprendizaje contribuye en gran medida a mejorar la confianza [6] y la competencia [7].

En el espíritu de #FOAMed, nos gustaría brindar algunas ventajas y dificultades para la documentación EM, comenzando con una tarjeta PV que aborda los elementos básicos de la codificación de un gráfico. Esperamos que sea una referencia útil durante el turno.

¿Qué es un código CPT? ¿Qué es un nivel E/M?

Para facturar de manera uniforme los servicios prestados, la Asociación Médica Estadounidense (AMA) mantiene una lista de códigos de Terminología de procedimientos actuales (CPT). Cuando brinda servicios médicos a un paciente, el cuadro se factura utilizando un código CPT basado en los niveles 1-5 de Evaluación y Gestión (E/M) [8]. La mayoría de las visitas al servicio de urgencias se facturan como niveles E/M 3-5. Para categorizar objetivamente un cuadro, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) crearon un sistema de codificación para asignar un nivel E/M.

¿Cuál es la diferencia entre un gráfico de nivel E/M superior y uno inferior?

Tres elementos esenciales determinan el nivel E/M: historia clínica , examen físico y toma de decisiones médicas (MDM) . Cada uno de estos componentes se evalúa mediante un conjunto de pautas y se clasifica según los elementos documentados del historial/examen físico y la complejidad de MDM. Después de evaluar cada elemento esencial por separado, los tres se consideran al elegir un nivel E/M y un código CPT que se factura. La complejidad de su MDM debería determinar en última instancia su nivel de E/M, pero un registro insuficiente en otra área le impedirá facturar un nivel de E/M adecuadamente alto.

En su próximo turno, tómese un segundo para revisar sus gráficos. ¿Podría una palabra adicional en la historia de la enfermedad actual (HPI) elevar un nivel 3 a un nivel 4? ¿Mencionó la biopsia de su expediente, incluso si solo fue un vistazo al resumen de alta más reciente o a la nota de ayer? La siguiente tarjeta PV describe los elementos mínimos necesarios de las 3 áreas requeridas para codificar niveles específicos de E/M y muestra que una sola palabra o frase puede marcar la diferencia a la hora de aclarar un nivel superior de atención brindada.

Esté atento a nuestras publicaciones de seguimiento. Nos centraremos en secciones individuales del expediente (historial, examen físico, MDM), diagnósticos específicos y situaciones especiales que requieren cuidado adicional al documentar.

¡Feliz trazado!

Referencias

1. Howell J, Chisholm C, Clark A, Spillane L. Documentación para residentes de medicina de emergencia: resultados de la encuesta de examen en capacitación de la Junta Estadounidense de Medicina de Emergencia de 1999. Acad Emerg Med. 2000;7(10):1135-1138. [ PubMed ]
2. Pines J, Braithwaite S. Documentación y educación en codificación en programas de residencia en medicina de emergencia: una encuesta nacional de residentes y directores de programas. Cal J Emerg Med. 2004;5(1):3-8. [ PubMed ]
3. Dawson B, Carter K, Brewer K, Lawson L. Chart smart: ¿una necesidad de educación sobre documentación y facturación entre los residentes de medicina de emergencia? West J Emerg Med. 2010;11(2):116-119. [ PubMed ]
4. Ardolic B, Weizberg M, Cambria B, et al. 362: Habilidades de documentación y codificación: ¿Existe una formación adecuada en la residencia en medicina de emergencia? Ann Emerg Med. 2006;48(4):108.
5. Heiner J, Dunbar J, Harrison T, Kang C. 426: Educación actual sobre documentación, codificación y reembolso en la residencia en medicina de emergencia: ¿se ajusta a los requisitos? Ann Emerg Med. 2010;56(3):137-138.
6. Takacs M, Stilley J. 169: Cambio de facturación y codificación para residentes de medicina de emergencia: una propuesta en la que todos ganan. Ann Emerg Med. 2015;66(4):60.
7. Carter K, Dawson B, Brewer K, Lawson L. ¿RVU listo? Preparar a los médicos residentes de medicina de emergencia en la documentación para un ambiente de trabajo basado en incentivos. Acad Emerg Med. 2009;16(5):423-428.
8. Lineamientos de Servicios de Evaluación y Gestión. Departamento de Salud y Servicios Humanos: Centros de Servicios de Medicare y Medicaid. https://www.cms.gov/Outreach-and-Education/Medicare-Learning-Network-MLN/MLNProducts/Downloads/eval-mgmt-serv-guide-ICN006764.pdf . Publicado en agosto de 2015. Consultado el 24 de julio de 2016.