Antecedentes: La hemorragia es la principal causa de mortalidad en pacientes traumatizados. Intervenciones como la aplicación temprana de control de hemorragias, ácido tranexámico, reducción de la administración de cristaloides y transfusión de productos sanguíneos en proporciones equilibradas han mejorado los resultados de muchos pacientes. Sin embargo, la mortalidad sigue siendo alta debido a la coagulopatía inducida por traumatismos. Algunos médicos han abogado por la administración temprana de concentrado de complejo de protrombina de 4 factores (4F-PCC) basándose en datos de observación limitados. 4F-PCC contiene factores II, VII, IX, X, así como proteínas S y C. Esto podría ayudar potencialmente a mejorar la generación de trombina y reducir el consumo de productos sanguíneos, pero también podría aumentar el riesgo de eventos tromboembólicos. Se necesitan estudios de alta calidad para determinar la utilidad de esta intervención.
REBEL Cast Ep118: El ensayo PROCOAG: ¿4F-PCC en pacientes traumatizados?
Artículo: Bouzat P et al. Eficacia y seguridad de la administración temprana de concentrado de complejo de protrombina de 4 factores en pacientes con traumatismos con riesgo de transfusión masiva: ensayo clínico aleatorizado PROCOAG. JAMA 2023. PMID: 36942533
Pregunta clínica: ¿La administración de 4F-PCC reduce el consumo de productos sanguíneos durante 24 horas en pacientes adultos con traumatismos con riesgo de transfusión masiva en comparación con el placebo?
Que hicieron:
- Ensayo de superioridad doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo
- Realizado en 12 centros de traumatología franceses designados como nivel 1
- Pacientes con traumatismos consecutivos en riesgo de transfusión masiva
- En riesgo = transfusión de al menos 1 U de productos sanguíneos durante la atención prehospitalaria o dentro de 1 hora de la admisión Y una puntuación de Evaluación del Consumo de Sangre (ABC) de al menos 2 O evaluación clínica del médico tratante sobre el riesgo de transfusión masiva
- Transfusión masiva = Administración de al menos 3U de hemoderivados dentro de la hora posterior al ingreso o al menos 10U de hemoderivados dentro de las primeras 24 horas
- Coagulopatía traumática aguda = PT >1,2
- Coagulopatía traumática aguda grave = PT >1,5
- Admisión = Llegada a la sala de traumatología
- Todos los pacientes recibieron manejo de reanimación traumatológica que incluyó:
- Expansión restringida del líquido cristaloide.
- Transfusión temprana basada en una proporción (GRBC:PFP en una proporción de 1:1 a 2:1)
- ATX intravenoso dentro de las 3 horas posteriores a la lesión en una dosis de carga de 1 g seguida de 1 g durante 8 horas
- Control temprano de hemorragias
- Concentrado de fibrinógeno si el nivel de fibrinógeno <1,5 g/L O criterios viscoelásticos que muestran una deficiencia funcional
- Plaquetas según sea necesario para mantener el recuento de plaquetas >50 x 10 9 /L
- Pacientes asignados al azar dentro de la hora posterior a su llegada a:
- 4F-PCC: 1 ml/kg (25 UI de factor IX/kg)
- Placebo: 1 ml/kg de solución salina
- Administrado a 120 ml/h
Resultados:
-
Primario:
- Eficacia: Consumo medio de todos los productos en 24 horas (RBC, PFC y plaquetas)
-
Secundario:
- Seguridad: eventos tromboembólicos arteriales o venosos (EP, TVP, accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, isquemia mesentérica e isquemia de las extremidades) hasta el día 28
- Unidades individuales de componentes sanguíneos consumidas dentro de las primeras 24 horas
- Tiempo hasta PT <1,5 (coagulopatía traumática aguda grave)
- Es hora de controlar la hemorragia
- Mortalidad en 24 horas y 28 días
- Número de días libres en UCI hasta el día 28
- Días sin ventilador hasta el día 28
- Días libres hospitalarios hasta el día 28
Inclusión:
- Pacientes adultos (≥18 años de edad)
- Trauma que requiera traslado desde la escena de la lesión directamente a uno de los centros de traumatología de nivel I participantes.
- En riesgo de transfusión masiva
Exclusión:
- Paro cardíaco traumático antes de la aleatorización
- Se espera que los pacientes con lesiones devastadoras mueran dentro de la primera hora de ingreso
- Admisión secundaria desde otro centro de atención médica
- Tratamiento previo a la lesión con anticoagulantes.
- saber embarazo
- Hipersensibilidad conocida al 4F-PCC
- Condición terminal conocida antes de la lesión
- Pacientes bajo tutela
- Cualquier inclusión en otro ensayo dentro de los últimos 30 días.
- Pacientes sin seguro médico (Esto se debió a la ley francesa)
Resultados:
- 4313 pacientes traumatizados evaluados
- 350 fueron elegibles para la inclusión de emergencia
- 327 pacientes fueron aleatorizados
- Se analizaron 324 pacientes.
- Características del paciente
- Edad media: 39 años (rango 27 a 56)
- Puntuación de gravedad de la lesión: 36 (rango de 26 a 50)
- Traumatismo cerrado ≈80% de los pacientes
- Transfusión de hemoderivados ≥10U ≈27%
- Nivel de lactato al ingreso: 4,6 mmol/L (rango de 2,8 a 7,4)
- PAS prehospitalaria <90 mmHg: 59% de los pacientes
- Un mayor porcentaje de pacientes del grupo placebo recibieron TXA en comparación con el grupo 4F-PCC: 86 % frente a 76 %
- Los pacientes del grupo de placebo recibieron una dosis total media más alta de concentrado de fibrinógeno en comparación con 4F-PCC: 3 g (rango de 3 a 6 g) frente a 3 g (rango de 3 a 7,5 g)
-
Consumo medio de todos los productos en 24 horas (resultado primario)
- 4F-PCC: 12U (rango 5 a 19)
- Placebo: 11U (rango 6 a 19)
- Diferencia absoluta: 0,2U; IC del 95%: 2,99 a 3,33; P = 0,72
- NO ESTADÍSTICAMENTE SIGNIFICATIVO
- Tampoco hay diferencias en los componentes individuales dados.
- Eventos tromboembólicos:
- 4F-PCC: 35%
- Placebo: 24%
- Diferencia absoluta: 11%; IC 95% 1 a 21%
- Riesgo Relativo 1,48; IC del 95%: 1,04 a 2,10; P = 0,03
- ESTADÍSTICAMENTE SIGNIFICANTE
- No hubo diferencias entre los grupos en ninguno de los otros resultados secundarios, incluido el tiempo hasta el control de la hemorragia, la mortalidad a las 24 horas o a los 28 días.
Fortalezas:
- Ensayo de superioridad doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo
- Los pacientes, investigadores y analistas de datos estaban cegados a la asignación del tratamiento.
- 4F-PCC y placebo, ambos preparados en un espacio protegido y exclusivo por una enfermera que no participa en la reanimación ni en el cuidado posterior de los pacientes.
- 4F-PCC y placebo administrados en jeringas opacas para evitar el desenmascaramiento
- No se produjeron cambios importantes en el protocolo ni en el resultado después del inicio del ensayo.
- Después de completar la inscripción de los pacientes y antes del análisis de los datos, los autores confirmaron que el tiempo dedicado al estudio (hasta 24 horas) no difirió entre los 2 grupos para evitar el sesgo de superviviente en el resultado primario.
- Los grupos estaban bastante bien equilibrados en términos de características, signos vitales prehospitalarios, intervenciones prehospitalarias, signos vitales de admisión, laboratorios de admisión, control de hemorragia quirúrgica/radiológica.
- La mayoría de los pacientes (95 %) recibieron la intervención del estudio (4F-PCC o placebo) dentro de la primera hora posterior al ingreso.
- Los criterios de inclusión pragmáticos ayudaron a reclutar pacientes con hemorragia grave que potencialmente podrían beneficiarse más del 4F-PCC, lo que aumenta la generalización y la aplicabilidad externa de estos resultados.
Limitaciones:
- La vigilancia con tomografía computarizada fue pasiva para reducir la exposición a la radiación y la ecografía de las extremidades se dejó a criterio del médico tratante. Esto puede haber causado un subregistro de eventos tromboembólicos.
- Un mayor porcentaje de pacientes en el grupo de placebo recibieron TXA prehospitalariamente (86 % frente a 76 %) y una dosis total mediana más alta de concentrado de fibrinógeno en comparación con el grupo de 4F-PCC, lo que podría diluir la eficacia del 4F-PCC.
- El fármaco del estudio se administró en combinación con PFC sin pruebas viscoelásticas previas. Esto puede haber expuesto a algunos pacientes sin coagulopatía al riesgo de “sobredosis” de factor de coagulación.
- El resultado primario, el uso de productos sanguíneos durante 24 horas, no es un resultado centrado en el paciente.
- Aunque es multicéntrico realizado en un solo país, que puede tener sistemas de atención de salud diferentes en comparación con otros países, lo que podría limitar la generalización.
Discusión:
- Según los datos de 1 año del registro de los Alpes del norte de Francia, el consumo medio total de productos sanguíneos se estimó en 12 U de productos sanguíneos (GRBC, PFC y plaquetas) en las primeras 24 horas. Se consideró clínicamente significativa una reducción de 3U cada 24 horas o una disminución del 25% en 24 horas.
- Tres ensayos previos sobre 4F-PCC incluyeron:
- 2 ensayos observacionales que compararon PFC solo versus PFC más 4F-PCC [3][4]
- Ensayo abierto de un solo centro que compara el concentrado de fibrinógeno, el factor XIII y el 4F-PCC frente al PFC
- Los 3 observaron una reducción en el consumo de productos sanguíneos con 4F-PCC
- En comparación con trabajos anteriores sobre este tema, el ensayo PROCOAG incluyó un mayor porcentaje de pacientes en shock (59 % con PAS prehospitalaria <90 mmHg frente a 30 a 45 % en los 3 estudios anteriores)
Conclusión del autor: “Entre los pacientes con traumatismos con riesgo de transfusión masiva, no hubo una reducción significativa del consumo del producto durante 24 horas después de la administración de 4F-PCC, pero los eventos tromboembólicos fueron más comunes. Estos hallazgos no respaldan el uso sistemático de 4F-PCC en pacientes con riesgo de transfusión masiva”.
Punto clínico para recordar: en pacientes adultos con traumatismos con riesgo de transfusión masiva, que recibieron tratamiento estándar de reanimación de traumatismos, la adición de 4F-PCC no produjo una disminución en el consumo de productos sanguíneos durante 24 horas en comparación con el placebo. Además, el uso de 4F-PCC resultó en una tasa más alta de eventos tromboembólicos en comparación con el placebo. En este momento no se admite el uso de 4F-PCC en pacientes con traumatismos con riesgo de transfusión masiva.
Referencias:
- Bouzat P et al. Eficacia y seguridad de la administración temprana de concentrado de complejo de protrombina de 4 factores en pacientes con traumatismos con riesgo de transfusión masiva: ensayo clínico aleatorizado PROCOAG. JAMA 2023. PMID: 36942533
- Innerhofer P et al. Reversión de la coagulopatía inducida por traumatismos mediante concentrados de factor de coagulación de primera línea o plasma fresco congelado (RETIC): un ensayo aleatorizado de etiqueta abierta, de grupos paralelos y de un solo centro. Lanceta Haematol 2017. PMID: 28457980
- Jehan F et al. El papel del concentrado de complejo de protrombina de cuatro factores en la coagulopatía del trauma: un análisis de propensión emparejada. J Trauma Acute Care Surg 2018. PMID: 29664892
- Zeeshan M et al. El concentrado de complejo de protrombina de cuatro factores se asocia con una mejor supervivencia en hemorragias relacionadas con traumatismos: un análisis de propensión emparejada a nivel nacional. J Trauma Acute Care Surg 2019. PMID: 30889141
Publicación revisada por pares por: Anand Swaminathan, MD (Twitter: @EMSwami )
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