REBEL Cast Ep 43: Control del dolor y opciones de ahorro de opioides en el servicio de urgencias

Antecedentes: En Estados Unidos no solo estamos viendo una epidemia de opioides sino también una escasez de agentes opioides intravenosos. Por ambas razones, es importante encontrar opciones sin opioides para los dolores comunes que se observan en el servicio de urgencias. Cambiar las prácticas de prescripción es difícil, pero es un paso importante para minimizar el uso de opioides. Las investigaciones actuales sugieren que incluso el uso de opioides a corto plazo puede causar una predisposición a una dependencia posterior de opioides. Con el espíritu de no hacer daño, nosotros, como comunidad de atención médica, deberíamos buscar otras formas menos dañinas de disminuir el dolor y el sufrimiento. En este episodio, revisaremos cuatro ensayos clínicos aleatorios publicados el año pasado sobre el control del dolor para ver si existe evidencia que respalde otras opciones no opioides.

Episodio 43 – Opciones para controlar el dolor y ahorrar opioides en el servicio de urgencias

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Estudio n.º 1: Ketamina intravenosa frente a morfina intravenosa para el cólico renal [1]

Que hicieron:

• Ensayo prospectivo, aleatorizado, controlado, doble ciego en 40 pacientes con cólico renal en 2 urgencias iraníes
• Ketamina intranasal (IV) 1 mg/kg + placebo IV versus morfina intravenosa (IV) 0,1 mg/kg + placebo IN
• Si no había disminuciones en la EVA después de 30 minutos, se usó fentanilo intravenoso como analgesia de rescate en una dosis de 1 a 2 ug/kg cada 5 min y se ajustó para lograr el efecto.

Resultados:

• Primario: cambios en la escala visual analógica (EVA) a los 5, 15 y 30 minutos después de la inyección del fármaco.
• Secundario: reacciones adversas y necesidad de analgesia de rescate.

Inclusión:

• Edad >15 años
• Presentación en urgencias por dolor de cólico renal.
• No hay necesidad de intervención quirúrgica para la urolitiasis.

Exclusión:

• Adicción a opioides y uso previo de analgésicos (No se especificó el período de tiempo para el uso previo de analgésicos)
• El embarazo
• Historia de hipersensibilidad a la ketamina o morfina.
• oclusión nasal
• PAS > 180 o < 90 mmHg
• Dificultad respiratoria
• Nivel alterado de conciencia
• No puedo cooperar

Resultados:

• Puntuación basal media de la EVA
  • Grupo Morfina: 7,40 +/- 1,18
  • Grupo Ketamina: 8,35 +/- 1,30
• EVA media a los 5min
  • Grupo morfina: 6,07 +/- 0,47
  • Grupo Ketamina: 6,87 +/- 0,47
• EVA media a los 15min
  • Grupo morfina: 5,24 +/- 0,49
  • Grupo Ketamina: 5,60 +/- 0,49
• EVA media a los 30min
  • Grupo morfina: 4,02 +/- 0,59
  • Grupo Ketamina: 4,17 +/- 0,59
• La morfina intravenosa 0,1 mg/kg proporcionó un mejor efecto analgésico en pacientes con cólico renal a los 5 minutos, pero la ketamina intravenosa 1 mg/kg proporcionó la misma analgesia a los 15 y 30 minutos.
• Reacciones adversas:
  • Grupo de morfina:
    • Hipotensión: 40%
    • Fenómeno de emergencia: 0%
  • Grupo de ketamina:
    • Hipotensión: 0%
    • Fenómeno de emergencia: 30%
  • Analgesia de rescate requerida:
    • Grupo Morfina: 35%
    • Grupo Ketamina: 25%
    • No estadísticamente significativo

Fortalezas:

• Estudio prospectivo, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo.
• Aleatorización de bloques con tamaños de bloque de 4
• El diagnóstico de urolitiasis se realizó mediante prácticas pragmáticas (es decir, evidencia ecográfica de cálculos renales y hematuria en orina, no todos mediante tomografía computarizada).
• Médico tratante de urgencias cegado al estudio.
• Se utilizó un análisis de covarianza para ajustar las diferencias iniciales en el dolor.

Limitaciones:

• Pequeño estudio
• El investigador jefe y la enfermera de triaje conocían la asignación del grupo de pacientes.
• El tamaño de la muestra fue demasiado pequeño para detectar diferencias en los eventos adversos
• El seguimiento fue de sólo 30 minutos y no está claro si se necesitaría más analgesia de rescate después de 2 a 4 horas, cuando los medicamentos comienzan a desaparecer.
• Este estudio solo evaluó el cólico renal y no otras formas de dolor agudo.
• No administró el tratamiento estándar para la nefrolitiasis (es decir, AINE)

Discusión:

• Digno de mención:
  • La ketamina IN tiene un nivel plasmático máximo del 45% a <30 min y una vida media terminal de alrededor de 2 horas.
  • La morfina intravenosa tiene su efecto analgésico en < 10 minutos con un nivel plasmático máximo de 20 minutos y una duración de acción cercana a las 4 horas.
  • La dosis inicial recomendada es 0,1 mg/kg de morfina intravenosa, pero debe entenderse que pueden ser necesarias dosis adicionales.

Conclusión del autor: "La ketamina intravenosa puede ser eficaz para disminuir el dolor en el cólico renal".

Punto clave del estudio: 1 mg/kg de ketamina IN proporciona un efecto analgésico eficaz en el cólico renal en comparación con 0,1 mg/kg de morfina IV, pero hay un retraso de aproximadamente 10 minutos hasta que se obtiene un efecto analgésico comparable con la ketamina IN

Estudio n.º 2: opioides orales frente a no opioides orales para el dolor en las extremidades [2]

Que hicieron:

• Ensayo clínico aleatorizado, controlado, doble ciego, realizado en 2 urgencias urbanas de EE. UU. para el dolor agudo en las extremidades
• 411 pacientes con dolor agudo en las extremidades de moderado a severo
  • 400 mg de ibuprofeno + 1000 mg de paracetamol
  • 5 mg de oxicodona + 325 mg de paracetamol
  • 5 mg de hidrocodona + 300 mg de paracetamol
  • 30 mg de codeína + 300 mg de paracetamol

Resultados:

• Primario: diferencia entre grupos en la disminución del dolor 2 horas después de la medicación para el dolor (dolor evaluado mediante una escala de calificación numérica de 11 puntos; 0 = sin dolor y 10 = el peor dolor posible)
• La diferencia mínima clínicamente importante predefinida fue 1,3 en el NR
• Secundario: Proporción de pacientes que reciben analgésicos de rescate y cantidad total de analgésicos en unidades equivalentes de morfina

Inclusión:

• Adultos ≥21 años – 64 años
• Presentación al servicio de urgencias por dolor agudo en las extremidades.
• Se requiere tener una indicación clínica para imágenes radiológicas (según el criterio del médico tratante del servicio de urgencias)

Exclusión:

• Uso pasado de metadona
• Presencia de una enfermedad crónica que requiere un tratamiento frecuente del dolor, como la anemia de células falciformes.
• fibromialgia
• Cualquier neuropatía
• Historial de reacciones adversas a cualquiera de los medicamentos del estudio.
• Haber tomado opioides en las últimas 24 horas
• Haber tomado ibuprofeno o acetaminofén en las últimas 8 horas
• El embarazo
• Amamantamiento
• Historia de úlcera péptica.
• Informe de cualquier uso previo de narcóticos recreativos.
• Condición médica que podría afectar el metabolismo de los analgésicos opioides, el paracetamol o el ibuprofeno, como hepatitis, insuficiencia renal, hipotiroidismo, hipertiroidismo, enfermedad de Addison o enfermedad de Cushing.
• Presencia de cualquier medicamento que pueda interactuar con 1 de los medicamentos del estudio (es decir, ISRS o ATC)

Resultados:

• Puntuación de dolor media NRS inicial = 8,7
• Disminución de la puntuación de dolor NRS a las 2 horas:
  • Ibuprofeno/acetaminofeno = 4,3 (IC del 95 %: 3,6 – 4,9)
  • Oxicodona/Acetaminofén = 4,4 (IC del 95 %: 3,7 – 5,0)
  • Hidrocodona/Acetaminofén = 3,5 (IC del 95 %: 2,9 – 4,2)
  • Codeína/Acetaminofén = 3,9 (IC del 95 %: 3,2 – 4,5)
  • No hay diferencias estadística o clínicamente significativas entre los grupos
• 73 pacientes (17,8%) recibieron analgésicos de rescate en un período de 2 horas.

Fortalezas:

• Los analgésicos del estudio se tomaron bajo observación directa para confirmar la ingestión.
• El farmacéutico investigador realizó una aleatorización estratificada en bloques de 8 utilizando un generador de aleatorización en línea
• Los analgésicos se enmascararon colocándolos en cápsulas opacas idénticas sin marcar.
• Las enfermeras y los médicos estaban cegados a los medicamentos del estudio.
• Todos los pacientes que se inscribieron y cumplieron con los criterios de inclusión fueron analizados en los grupos a los que fueron asignados al azar.

Limitaciones:

• Eventos adversos no evaluados
• Tiempo de seguimiento limitado a 2 horas, no permitiendo valorar la duración de la analgesia.
• El 18% de los pacientes requirió analgesia de rescate

Discusión:

• Curiosamente, en este estudio, la necesidad de imágenes se consideró un indicador de una lesión más grave.
• Las dosis de opioides utilizadas en las píldoras combinadas fueron bajas (es decir, 5 mg) y pueden explicar por qué no hay diferencias en el efecto analgésico en comparación con los agentes combinados no opioides. Sin embargo, es importante tener en cuenta que el paracetamol a 500 mg y la combinación de opioides a 5 mg pueden ser una dosis inicial razonable para pacientes que nunca han recibido opioides.
• Las lesiones de las extremidades fueron generalmente menores (es decir, esguince, distensión, contusión) y una proporción menor de pacientes, aproximadamente el 20 %, tuvo un diagnóstico de fractura de extremidad entre los 4 grupos.

Conclusión del autor: “Para los pacientes que acudieron al servicio de urgencias con dolor agudo en las extremidades, no hubo diferencias estadísticamente significativas o clínicamente importantes en la reducción del dolor a las 2 horas entre el tratamiento de dosis única con ibuprofeno y paracetamol o con tres analgésicos combinados diferentes de opioides y paracetamol. Es posible que se justifique realizar más investigaciones para evaluar los eventos adversos y otras dosis”.

Punto clave del estudio: Es justo decir que las píldoras combinadas no opioides de ibuprofeno y acetaminofén pueden reducir el dolor en lesiones leves a moderadas de las extremidades, pero desafortunadamente, en este estudio metodológicamente bien realizado, se comparó una dosis óptima adecuada de píldora combinada no opioide. a una píldora combinada de opioides con una dosis inadecuada inferior a la óptima.

Estudio n.° 3: ketorolaco intravenoso versus morfina intravenosa versus ketorolaco intravenoso + morfina para el cólico renal [3]

Que hicieron:

• Ensayo clínico aleatorizado, triple ciego y de un solo centro
• 300 pacientes con diagnóstico clínico de cólico renal agudo y puntuación de dolor superior a 4 en una escala visual analógica (EVA) de 10 cm.
• 0,1 mg/kg de morfina IV + 30 mg de ketorolaco IV frente a 0,1 mg/kg de morfina IV frente a 30 mg de ketorolaco IV
• Se administró analgesia de rescate (0,05 mg/kg de morfina intravenosa) para el dolor persistente (puntuación de dolor >4 en la EVA) después de 20 y 40 minutos de la intervención original.

Resultados:

• Primario: intensidad del dolor medida en una EVA de 10 cm antes de la intervención y a los 20 y 40 minutos después de la intervención.
• Secundario: Cantidad de analgesia de rescate, efectos adversos.

Inclusión:

• Adultos de 18 a 55 años
• Diagnóstico clínico de cólico renal agudo.
• Puntuación de dolor de 5 o más medida mediante EVA de 10 cm

Exclusión:

• Historia de riñón o disfunción renal.
• Deshidratación severa
• El embarazo
• Amamantamiento
• Trasplante de riñón único o de riñón
• Historia de úlceras pépticas y hemorragia gastrointestinal.
• Recibir analgésicos dentro de las 6 horas previas a la presentación.
• Historia de diátesis hemorrágica.
• Historia de enfermedad cardiovascular.
• Uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueadores de los receptores de angiotensina
• Medicación anticoagulante o trastorno de la coagulación.
• Historia de drogodependencia o uso actual de metadona o consumo crónico de tabaco y alcohol.
• Peritonitis o presencia de cualquier signo peritoneal.

Resultados:

• Línea base de intensidad del dolor: 8,36
• Intensidad del dolor después de 40 minutos
  • Morfina/Ketorolaco: 3,01 +/- 0,98
  • Morfina sola: 3,66 +/- 1,02
  • Ketorolaco solo: 3,68 +/- 0,88
• No hay diferencia estadística en los efectos adversos
• Analgésico de Rescate a los 40 Min:
  • Morfina/Ketorolaco: 16%
  • Morfina sola: 20%
  • Ketorolaco solo: 24%

Fortalezas:

• Generador de dígitos aleatorios basado en computadora utilizado para aleatorizar a los pacientes
• Medicamentos preparados en jeringas similares que eran opacas.
• Tratar a médicos, enfermeras y pacientes cegados a los grupos de estudio.
• Ningún paciente perdido durante el seguimiento

Limitaciones:

• Estudio en un solo centro
• Sólo puntuaciones EVA medidas
• No tiene potencia para detectar diferencias inferiores al 5%
• La ketamina puede provocar el deslumbramiento debido a problemas con la respuesta ocular
• Muchos criterios de exclusión

Conclusión del autor: "La analgesia equilibrada con morfina y ketorolaco es más eficaz en comparación con la morfina o el ketorolaco solos, lo que se determina por puntuaciones de dolor más bajas después de 40 minutos de inyección y una menor necesidad de analgesia de rescate".

Punto clave del estudio: aunque los autores concluyen que la “analgesia equilibrada” con morfina y ketorolaco es más eficaz que la morfina o el ketorolaco solos, es importante darse cuenta de que las puntuaciones de dolor en los 3 grupos fueron inferiores a 4 y la necesidad de analgesia de rescate fue sólo un poco más. Por lo tanto, todavía puede ser apropiada una primera estrategia con ketorolaco, con la adición de un opioide intravenoso sólo si el dolor no se controla adecuadamente.

Estudio n.º 4: Bloqueos nerviosos regionales para fracturas de cadera [4]

Que hicieron:

• Ensayo controlado aleatorio multicéntrico en 3 hospitales de Nueva York
• 161 pacientes con fracturas de cadera
• Bloqueo del nervio femoral, de inyección única, guiado por ultrasonido, administrado por médicos de EM, seguido de:
  • Colocación de un bloqueo continuo de fascia iliaca (FIB) por parte de anestesiólogos dentro de las 24 horas o analgésicos convencionales (CA)
• Bloqueo del nervio femoral: 20 ml de bupivacaína al 0,5%
• Bloqueo continuo de la fascia iliaca: 15 ml de ropivacaína al 0,2%, seguido de infusión continua de ropivacaína al 0,2% a 5 ml/h; Catéteres retirados después del POD 3

Resultados:

• Primario:
• Dolor (escala de 0 a 10) 1 y 2 horas después del ingreso al servicio de urgencias, en reposo, al levantarse de la cama y al caminar en el POD 3
• Distancia recorrida el día postoperatorio (POD) 3
• Secundario:
• Requisitos de opioides
• Capacidad para caminar 6 semanas después del alta
• Efectos secundarios de los opioides (≥1 día de náuseas intensas, sedación o nubosidad mental)

Inclusión:

• ≥60 años de edad
• Fractura de cadera confirmada radiológicamente

Exclusión:

• Se negó a participar
• No cumplió con los criterios de elegibilidad

Resultados:

• Puntuación de dolor 2 horas después de la presentación en el servicio de urgencias
  • FIB: 3,5
  • CA: 5,3
• Puntuación de dolor en reposo en POD 3
  • FIB: 2,9
  • CA: 3,8
• Puntuación de dolor con transferencias en POD 3
  • FIB: 4,7
  • CA: 5,9
• Puntuación de dolor al caminar en POD 3
  • FIB: 4.1
  • CA: 4,8
• Distancia deambulada en 2 minutos en el POD 3
  • FIB: 170,6 pies
  • CA: 100,0 pies
• Capacidad para caminar y subir escaleras a las 6 semanas (puntuación media de locomoción de la medida de independencia funcional)
  • FIB: 10,3
  • CA: 9.1
• Efectos secundarios de los opioides:
  • FIB: 3 % (también entre un 33 y un 40 % menos de equivalentes de morfina parenteral)
  • CA: 12,4%

Fortalezas:

• Ensayo aleatorio multicéntrico
• Pacientes asignados al azar mediante una lista de aleatorización bloqueada, estratificada y generada por computadora
• Entrevistadores e investigadores del ensayo cegados al estado de aleatorización de los participantes

Limitaciones:

• Pacientes solo inscritos entre las 8 a. m. y las 8 p. m. de domingo a viernes
• En este estudio no se realizaron bloqueos nerviosos simulados, ya que se consideró poco ético y podría provocar un efecto placebo.
• El 10% de los catéteres de cFIB se suspendieron o se desalojaron
• El 29% de los participantes no pudo ser contactado a las 6 semanas.
• Muchos hospitales no tendrán disponible un dispositivo de infusión continua

Conclusión del autor: "Los bloqueos del nervio femoral realizados por médicos de urgencias seguidos de bloqueos continuos de la fascia iliaca colocados por anestesiólogos son factibles y producen resultados superiores".

Punto clave del estudio: en pacientes de 60 años o más que acuden al servicio de urgencias con fracturas de cadera, los bloqueos del nervio femoral seguidos de bloqueos continuos de la fascia iliaca dan como resultado un mejor control del dolor, una mejor movilidad, un mejor estado funcional a las 6 semanas y significativamente menos opioides. efectos secundarios en comparación con la analgesia con opioides intravenosos.

Conclusión clínica:

• IN ketamina 1 mg/kg proporciona analgesia eficaz en el cólico renal
• 400 mg de ibuprofeno combinados con 1000 mg de paracetamol pueden reducir el dolor en lesiones leves a moderadas de las extremidades
• En el cólico renal, una primera estrategia de ketorolaco de 15 mg IV sigue siendo apropiada, con la adición de un opioide IV sólo si el dolor no se controla adecuadamente
• En pacientes de 60 años o más que acuden al servicio de urgencias con fracturas de cadera, los bloqueos del nervio femoral con 20 ml de bupivacaína al 0,5% no solo mejoran el dolor, sino que también aumentan la movilidad y los resultados funcionales con significativamente menos efectos secundarios de la medicación en comparación con los agentes opioides intravenosos.

Referencias:

1. Farnia MR et al. Comparación de ketamina intranasal versus morfina intravenosa para reducir el dolor en pacientes con cólico renal. Am J Emerg Med 2017. PMID: 27931762
2. Chang AK y cols. Efecto de una dosis única de analgésicos opioides y no opioides orales sobre el dolor agudo de las extremidades en el departamento de emergencias: un ensayo clínico aleatorizado. JAMA 2017. [ JAMA Epub ]
3. Hosseininejad SM et al. Eficacia y seguridad de la terapia combinada con ketorolaco y morfina en pacientes con cólico renal agudo; Un ensayo clínico controlado, aleatorizado, triple ciego. Bull Emerg Trauma 2017. PMCID: PMC5547203
4. Morrison RS y cols. Los bloqueos nerviosos regionales mejoran el dolor y los resultados funcionales en la fractura de cadera: un ensayo controlado aleatorio. J Am Geriatr Soc Cartierpose 2016. PMID: 27787895

Para obtener más ideas sobre este tema, consulte:

• Ryan Radecki en Literatura destacada de EM: La ascendencia del paracetamol/ibuprofeno
• Rory Spiegel en EM Nerd (EMCrit): El caso del hombre hecho de paja continúa

Publicación revisada por pares por: Anand Swaminathan (Twitter: @EMSwami )

La publicación REBEL Cast Ep 43: Control del dolor y opciones de ahorro de opioides en el servicio de urgencias apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .