Antecedentes: La colocación de un acceso vascular para la administración de fármacos y líquidos de reanimación es un procedimiento común en el tratamiento del paro cardíaco extrahospitalario (OHCA). Si bien la colocación intravenosa (IV) ha sido el abordaje estándar durante décadas, el acceso intraóseo (IO) es rápido y seguro y puede ser el abordaje preferido debido a que la médula ósea no colapsa durante los estados de shock como suelen hacerlo las venas periféricas. A pesar de sus ventajas, existen preocupaciones sobre la colocación IO debido a la posibilidad de que los medicamentos se acumulen en la médula y no circulen. Estudios anteriores han demostrado una asociación con la colocación de IO tibial y una disminución de la tasa de ROSC, aunque no hay asociación con peores resultados neurológicos ( Feinstein 2017 ).
Episodio 44 – IV vs IO en OHCA
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Pregunta clínica : ¿El acceso intraóseo se asocia con tasas más bajas de buenos resultados neurológicos después de un paro cardíaco en comparación con el acceso intravenoso?
Artículo: Kawano T et al. El acceso vascular intraóseo se asocia con una menor supervivencia y recuperación neurológica entre los pacientes con paro cardíaco extrahospitalario. Ann Emerg Med 2018. PMID: 29310869
- Población: Pacientes > 18 años reclutados consecutivamente, tratados con EMS y con paro cardíaco no traumático.
- Intervención: acceso intraóseo (IO)
- Control: acceso intravenoso (IV)
- Resultado (primario): resultado neurológico favorable al alta hospitalaria (puntuación en la escala de Rankin modificada ≤ 3)
- Diseño: Análisis secundario de los datos recopilados en el estudio Reanimación prehospitalaria mediante válvula de impedancia y estudio temprano versus retardado (PRIMED).
- Excluidos: pacientes encarcelados, embarazadas, con orden de no reanimación y aquellos con arrestos secundarios a desangramiento o quemaduras graves. Pacientes que tuvieron intentos primarios fallidos de vía intravenosa o intraósea, pacientes con acceso tanto intravenoso como intraóseo y aquellos sin acceso.
Resultados primarios:
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13.155 pacientes con paro cardíaco incluidos en el análisis
- Acceso IO n= 660 (5,0%)
- Acceso intravenoso n = 12.495 (95%)
- Datos demográficos del paciente (consulte la tabla 1 para ver la lista completa)
Hallazgos críticos:
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Resultado neurológico favorable (resultado primario)
- OI: 1,5% (10/660)
- IV: 7,6% (945/12.495)
- Diferencia absoluta = 6,1% (NNT = 16)
- La regresión multivariada arrojó un OR ajustado = 0,24 (IC del 95 %: 0,12 – 0,46)
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Logro de ROSC
- OI: 23,9% (158/660)
- IV: 38,3% (4.783/12.491)
Fortalezas:
- Hace una pregunta clínicamente relevante.
- El resultado primario está centrado en el paciente.
- Regresión multivariada realizada para tener en cuenta las diferencias en los grupos de pacientes
- Los autores intentaron tener en cuenta las diferencias en los protocolos de EMS según la ubicación geográfica.
Limitaciones:
- El estudio no fue diseñado para responder específicamente a esta pregunta. Este fue un análisis secundario de los datos recopilados para responder a una pregunta de investigación diferente.
- No hay aleatorización de pacientes a diferentes tratamientos, lo que introduce un sesgo de selección considerable (¿por qué los proveedores seleccionaron el acceso IO versus IV?)
- Diferencias significativas en el tratamiento inicial y en el hospital entre los grupos de pacientes IO y IV, con todos los predictores de resultados importantes (ritmo con descarga versus no descargable, paro presenciado por un transeúnte, hipotermia terapéutica, etc.) que favorecen al grupo IV
- Se intentó excluir a los pacientes que tuvieron un intento de acceso fallido alternativo antes del acceso exitoso (es decir, intento de vía intravenosa, fracaso y luego colocación de vía intraósea). Es difícil capturar todos estos eventos e imposible capturar los matices de la evaluación del proveedor y la determinación de la difícil colocación de IV/IO
- Sólo el 5% de los pacientes a los que se les realizó el acceso recibieron una IO. Puede indicar poca familiaridad con el procedimiento y reducir la validez externa.
- No se discute la ubicación IO (tibial, humeral o esternal) o IV (antecubital, mano, etc.). Diferentes sitios tienen diferentes tasas de flujo y pueden producir diferentes resultados.
- No se describe la calidad de la RCP administrada después de los primeros 5 minutos.
Otros asuntos:
- Es difícil entender una explicación fisiológica de estos hallazgos ya que no hay literatura que demuestre que la administración de CUALQUIER medicamento de reanimación mejore los resultados en el OHCA.
Conclusiones de los autores:
"En pacientes adultos con paro cardíaco extrahospitalario, el acceso vascular intraóseo se asoció con peores resultados neurológicos que el acceso intravenoso".
Nuestras conclusiones: Este estudio demuestra una asociación sólo entre el acceso IO y peores resultados neurológicos. Sin embargo, el estudio está plagado de sesgos secundarios a su diseño y, por lo tanto, no puede utilizarse para asesorar la práctica clínica. Se necesita un ensayo aleatorio bien realizado.
Potencial de impacto en la práctica actual: este estudio no debería afectar la práctica clínica. Si se desea un acceso vascular en un paciente con OHCA, se debe utilizar la técnica más rápida y esto dependerá del proveedor. Además, se debe enfatizar que obtener acceso no es un paso crítico en el manejo de la OHCA, ya que no se ha demostrado que ningún medicamento mejore los resultados significativos (es decir, la supervivencia neurológicamente intacta).
Conclusión: Este estudio no debería influir en los proveedores para seleccionar un método de acceso vascular sobre otro en la reanimación de OHCA. Si se desea un acceso vascular, utilice el método más rápido.
Referencias:
- Feinstein BA et al. Reanimación intraósea comparada con la reanimación con medicamentos intravenosos en paro cardíaco extrahospitalario. Reanimación 2017; 117: 91-96. PMID: 28629995
Publicación revisada por pares por: Salim R. Rezaie (Twitter: @srrezaie )
La publicación REBEL Cast Ep 44: IO vs IV en paro cardíaco extrahospitalario (OHCA) apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .
