Imagine que tiene un paciente con insuficiencia respiratoria sentado frente a usted. El paciente tiene un mayor trabajo respiratorio y obviamente está angustiado. Los monitores emiten pitidos, las enfermeras le preguntan qué quiere hacer y, si no hace algo, el paciente se detendrá y potencialmente morirá. ¿Cuál es su marco para abordar a estos pacientes? Bueno, tuve la oportunidad de sentarme con Haney Mallemat y discutir su marco para el manejo de la insuficiencia respiratoria y la VNI.
REBEL Cast Episodio 46a – Insuficiencia respiratoria y VNI con Haney Mallemat
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Insuficiencia respiratoria: la regla de los 2 (este es un algoritmo simplificado ya que puede haber insuficiencia respiratoria mixta)
Dos tipos de insuficiencia respiratoria:
- Tipo 1: Oxigenación = Hipoxémica (es decir, ICC)
- Tipo 2: Ventilación = Hipercárbica (es decir, EPOC)
Dos configuraciones de VNI para mejorar la hipoxemia:
- Aumentar la FiO2
- Aumente la presión positiva al final de la espiración (PEEP): en pacientes que no mejoran su saturación de oxígeno solo con FiO2, considere la fisiología de la derivación pulmonar. Estos pacientes necesitan PEEP para ayudar a reclutar alvéolos atelectásicos para superar la derivación (reclutamiento de CPAP)
Dos configuraciones en VNI para mejorar la hipercapnia (aumentar la ventilación por minuto):
- Aumentar el volumen corriente
- Aumentar la frecuencia respiratoria
Dos tipos de VNI:
- Presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) à Realmente solo puede ayudar con las insuficiencias respiratorias tipo 1 (hipoxémicas), ya que aumenta la presión media de las vías respiratorias o aumenta la PEEP.
- Presión positiva de dos niveles en las vías respiratorias (BPAP) à Puede ayudar con la insuficiencia respiratoria tipo 1 (hipoxémica) y tipo 2 (hipercárbica)
- Presión positiva inspiratoria en las vías respiratorias (iPAP)
- Presión espiratoria positiva en las vías respiratorias (ePAP): esto por sí solo funciona como CPAP
- La diferencia entre iPAP y ePAP es lo que mejorará la televisión. En otras palabras, cuanto mayor es la diferencia, más grande es el televisor.
Dos tipos de CPAP:
- Cánula nasal humidificada de alto flujo (HFNC): los flujos pueden oscilar entre 20 y 80 LPM y las presiones comienzan en 5 cmH20 y se titulan hasta un máximo de 20 cmH20. Cuanto más flujo produzca, más presión positiva producirá. Nadie sabe realmente la cantidad exacta de CPAP que se obtiene con esto, ya que depende de los factores del paciente.
- A Haney le gusta llamar a esto CPAP dietético porque el paciente necesita más que oxígeno de la pared, pero no necesariamente necesita una máscara ajustada.
- Máscara: generalmente comience con una presión de 5 cm H20 (no existen reglas estrictas que indiquen que no puede comenzar con 4 o incluso 6). Valorar de 2 a 3 cmH20 cada 5 a 10 minutos, pero esto depende del paciente.
- El máximo es 20 cmH20: la presión del esfínter esofágico inferior tiene un tono de aproximadamente 23 – 25 cmH20; si usa presiones más altas, insuflará el estómago y potencialmente provocará vómitos y empeorará la situación.
Dos configuraciones en BPAP:
- iPAP: Rango 5 – 20cmH20.
- ePAP: Rango 0 – 20cmH20. Recuerde que esto funciona como CPAP, por lo que si tiene un paciente con una exacerbación pura de la EPOC y sin hipoxemia, puede comenzar con 0 cmH20.
- Recuerde que es el delta o diferencia entre iPAP y ePAP lo que afecta a la televisión. Así que no aumentes simplemente ambas configuraciones en caso de insuficiencia respiratoria hipercárbica:
- 10/5 = Delta de 5
- 15/10 = Delta de 5
- 20/15 = Delta de 5
Invitado especial:
Haney Mallemat, MD
Medicina de emergencia, medicina interna y cuidados críticos abordados
Escuela de Medicina Cooper de la Universidad Rowan
Haddonfield, Nueva Jersey, EE.UU.
Gorjeo: @CriticalCareNow
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Para obtener más información sobre este tema, consulte:
Publicación revisada por pares por: Anand Swaminathan (Twitter: @EMSwami )
La publicación REBEL Cast Ep 46a – Insuficiencia respiratoria y VNI con Haney Mallemat apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .
