En el episodio 46a hablamos de la insuficiencia respiratoria y la VNI. En el episodio 46b pasaremos al paciente en el que probó la VNI y su paciente simplemente no parece mejorar. Decide intubar a su paciente y conectarlo al ventilador. Ahora el ventilador empieza a pitar y su paciente comienza a descompensarse. ¿Cuáles son los pasos que sigue para evaluar el problema y solucionarlo?
REBEL Cast Episodio 46b – Gestión de ventilación en el paciente que sufre un accidente con Haney Mallemat
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Evaluación de problemas del ventilador en el paciente intubado que se estrella
Haney hizo una distinción importante entre el paciente con colapso hemodinámico (sin tiempo) y el paciente que lentamente comienza a descompensarse (tiene tiempo para obtener más datos). El siguiente algoritmo se puede utilizar para ambos; sin embargo, una mejor solución en el paciente que comienza a descompensarse lentamente es ajustar el respiradero:
El paciente intubado que se estrella (periarresto o arresto):
DOPES y luego DOTTS: El primer mnemónico es cómo diagnosticar el problema y el segundo mnemónico es cómo solucionar el problema:
Diagnóstico del problema:
D = Tubo o manguito endotraqueal desplazado
O = Tubo endotraqueal obstruido: paciente mordiendo, tubo retorcido, tapón de moco
P = neumotórax
E = Verificación del equipo: Siga el tubo desde el ETT hasta el ventilador y asegúrese de que todo esté conectado.
S = Respiraciones apiladas: Auto-PEEP. Paciente incapaz de sacar todo el aire de sus pulmones antes de iniciar la siguiente respiración. El tiempo de inspiración es mucho más corto que el tiempo de espiración (la relación I/E es de 1 a 3 o de 1 a 4)
Solucionar el problema (una vez que se comprometa con esto, siga todos los pasos incluso si soluciona el problema con una de las letras anteriores):
D = Desconectar al paciente del ventilador: esto corrige las respiraciones apiladas al disminuir la presión intratorácica y mejorar el retorno venoso.
O = O2 100% Máscara con válvula de bolsa: el proveedor debe colocar en una bolsa al paciente y no a nadie más porque esto le permite tener una idea de cuál es el problema potencial. Mira, escucha y siente
- Mire: observe cómo el cofre sube y baja, observe el TET y asegúrese de que esté al mismo nivel que cuando lo colocaron.
- Escuche: Fugas de aire debido a la rotura del manguito o al manguito por encima de los cordones; Ruidos respiratorios bilaterales; Fase espiratoria prolongada
- Sentir: sentir la presión del balón piloto del tubo endotraqueal, crepitación; ¿Cómo se embolsa el paciente? (Difícil de embolsar o demasiado fácil de embolsar)
T = Posición/función del tubo: catéter de succión para garantizar que el tubo esté permeable; También puede usar bujía si no tiene un catéter de succión, pero sea gentil (si es demasiado agresivo puede causar daños potenciales); Asegúrese de que el tubo esté al mismo nivel que cuando lo colocó.
T = Ajustar la ventilación: disminuir la frecuencia respiratoria, disminuir el volumen corriente, disminuir el tiempo inspiratorio. El mayor beneficio por su inversión es disminuir la frecuencia respiratoria. Esto puede causar acidosis respiratoria (hipercapnia permisiva)
S = Ecografía: puede diagnosticar cosas mucho más rápido que esperar a que un terapeuta respiratorio se acerque a la cama o esperar a que se realice una radiografía de tórax portátil de inmediato.
El paciente intubado en lenta descompensación:
Presión máxima: presión máxima que ve el ventilador en la inspiración. Suma de cumplimiento y resistencia de los pulmones.
Presión de meseta: pausa el flujo inspiratorio; si no hay flujo, entonces no hay resistencia, lo que te deja con la distensibilidad del pulmón únicamente.
- Presión máxima alta y presión meseta = problema de cumplimiento (es decir, neumotórax, sobrecarga de volumen, SDRA)
- Presión máxima alta y presión meseta normal = problema de resistencia (es decir, torcedura en el tubo, broncoconstricción o tapón de moco)
Invitado especial:
Haney Mallemat, MD
Medicina de emergencia, medicina interna y cuidados críticos abordados
Escuela de Medicina Cooper de la Universidad Rowan
Haddonfield, Nueva Jersey, EE.UU.
Gorjeo: @CriticalCareNow
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Academia de Liderazgo en Resucitación (RLA) : beca de un año para aquellos que desean realizar más reanimación y cuidados críticos pero simplemente no tienen el tiempo para realizar una beca de cuidados críticos o dejar donde están:
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Publicación revisada por pares por: Anand Swaminathan (Twitter: @EMSwami )
La publicación REBEL Cast Ep 46b: Gestión de ventilación en el paciente que sufre un accidente con Haney Mallemat apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .
