REBEL Cast Ep 61: Preguntas de diagnóstico sobre infecciones del tracto urinario en personas mayores

Introducción: más allá de los datos

La evolución de la atención basada en eminencias a la atención basada en evidencia ha llegado a definir la medicina de emergencia de cabecera, con un escepticismo riguroso y una consideración académica acelerada por el poder de la conectividad global. Mientras que las anécdotas y las opiniones alguna vez impulsaron la terapia, los médicos ahora abordan los enigmas clínicos con una reflexión deliberada, esperando (y en ocasiones exigiendo) pruebas cada vez mayores de perfección antes de implementar o incorporar terapias, pruebas o enfoques en su propia práctica. Esta reflexión garantiza la excelencia y la seguridad y evita los peligros de la adopción excesiva o la confusión. Desafortunadamente, muchas de nuestras decisiones diarias se toman en un espacio desprovisto de datos definitivos y requieren una síntesis de la literatura relevante con nuestro conocimiento y experiencia acumulados: un alejamiento de la medicina basada en evidencia hacia el mundo pragmático de la medicina basada en evidencia . Sólo en este precipicio, donde los estudios y las estadísticas simplemente no existen, cambiamos, ampliamos los límites de la atención y desarrollamos no sólo la experiencia, sino las mismas preguntas que definirán los próximos avances en la medicina de emergencia. Con esto en mente, presentamos esta publicación REBELDE, una entrada que no es tanto una mirada retrospectiva a los manuscritos que dictan nuestra práctica, sino un tratado que nos ayuda a mirar hacia adelante . No informar, sino inspirar pensamiento e investigación.

REBEL Cast Ep61 – Preguntas de diagnóstico sobre infecciones del tracto urinario en personas mayores

Antecedentes: bacteriuria asintomática

La bacteriuria asintomática es un diagnóstico microbiológico cuando se identifican >10^ ⁵ ufc/ml de bacterias en 2 muestras de orina evacuadas consecutivas (sólo se necesita 1 muestra para los hombres). Es increíblemente común, está presente en más del 20 % de las mujeres ancianas sanas que viven en la comunidad, hasta el 50 % en mujeres ancianas institucionalizadas y el 100 % en pacientes con catéteres permanentes (Nicolle 2014 ) .

El enigma clínico del análisis de orina anormal en un paciente anciano que presenta síntomas inespecíficos es una ocurrencia común. Si bien es bien sabido que las infecciones del tracto urinario pueden causar malestar y cambios en el estado mental en las poblaciones de edad avanzada, datos clínicos consistentes sugieren que el porcentaje abrumador de AU "positivos" representan bacteriuria asintomática y no son verdaderamente indicativos de ITU ni están relacionados con la enfermedad del paciente. quejas inespecíficas ( Caterino 2018 ). Sabiendo que el tratamiento con antibióticos no tiene ningún valor en pacientes con bacteriuria simple asintomática, nos esforzamos por limitar dichos antimicrobianos innecesarios; sin embargo, analizar qué AU representan una infección que influye en la constitución y cuáles son simples espectadores asintomáticos es una tarea que no se logra fácilmente en el servicio de urgencias, especialmente cuando el paciente carece de la capacidad cognitiva o física para transmitir síntomas típicos como disuria, frecuencia urinaria o vacilación.

Antecedentes: respuesta inmune sistémica

Al reconocer la dificultad de distinguir la infección verdadera de la bacteriuria asintomática, varios autores han intentado investigar las diferencias en la respuesta inmune sistémica entre estas cohortes. En 2011, un grupo de investigadores comparó los niveles de varios marcadores inflamatorios en muestras de orina antes y después de la inoculación con E. coli, y observó que, si bien los glóbulos blancos y los PMN aumentaron sustancialmente (un fenómeno que presenciamos a diario junto a la cama), los niveles de IL-6 , una citocina inflamatoria indicada más específicamente en enfermedades sistémicas, permaneció sin cambios ( Hernandez 2011 ). Los autores sugirieron que sus hallazgos indicaban una respuesta inmune del huésped menos vigorosa entre los pacientes con bacteriuria asintomática que con infección sintomática.

Figura 1. Respuesta de los marcadores inflamatorios en pacientes con bacteriuria asintomática. Hernández et al, 2011.

Una investigación de 2016 inscribió a residentes de residencias de ancianos asintomáticos y los comparó con pacientes que vivían en la comunidad o en residencias de ancianos con ITU sintomática. La IL-6 urinaria, pero no la proteína fijadora de heparina (HBP) urinaria, distinguió de manera confiable entre pacientes con cistitis o bacteriuria asintomática, lo que se suma al creciente conjunto de datos observacionales de que existe una diferencia fundamental y mensurable en la reacción inmune del cuerpo en casos de verdadera infección ( Kjolvmark 2016 ).

Figura 2. Concentraciones urinarias de HTA Figura 3. Concentraciones urinarias de IL-6

procalcitonina

Ingrese la procalcitonina, el último favorito del diagnóstico en los círculos de pacientes hospitalizados. La procalcitonina (el precursor biológico de la calcitonina) aumenta de forma rápida y confiable en el contexto de una infección bacteriana ( Quadir 2018 ) ( Memar 2017 ) ( Taggart 2016 ). Docenas de ensayos han demostrado de manera confiable el sólido desempeño de la prueba en el apoyo a la decisión de iniciar o suspender el uso de antibióticos; sin embargo, en la investigación más destacada del servicio de urgencias, el ensayo ProACT, la procalcitonina fracasó estrepitosamente a la hora de limitar el uso innecesario de antibióticos (Huang 2018 ) . Sin embargo, cabe destacar que tal fracaso parecía más una función de los temores de los médicos a una infección no tratada que una deficiencia de la prueba en sí, una idiosincrasia que se señaló muchas veces en una serie de editoriales posteriores a la publicación de ProACT. Como argumentaron muchos encuestados (y con lo que los autores del ensayo parecieron estar de acuerdo), la combinación de esta tranquilizadora prueba objetiva con un esfuerzo concertado para limitar el uso innecesario de antibióticos, o un programa de administración de antibióticos, podría ser más efectiva para aprovechar el valor diagnóstico de la procalcitonina (Bremmer) . 2018 ).

Tal aplicación, una síntesis considerada y matizada de este marcador inflamatorio en un contexto clínico bien definido, concuerda con un vibrante cuerpo de literatura que sugiere un papel de la procalcitonina en el diagnóstico de una verdadera infección del tracto urinario. La procalcitonina aumentó de manera confiable con el empeoramiento de la enfermedad del tracto urinario en un estudio comparativo ( Xu 2014 ), y en una revisión integral se encontró que era un "marcador clave" en niños con ITU ( Leroy 2011 ). Cuando se puso en práctica, la procalcitonina sérica fue un buen predictor de la gravedad de la enfermedad en un metanálisis de ensayos pediátricos ( Mantadakis 2009 ).

Una dosis de realidad

A pesar de los datos convincentes de que el tratamiento de la bacteriuria asintomática carece de beneficios y de la creciente evidencia de que los síntomas inespecíficos en los ancianos generalmente no son causados ​​por infecciones del tracto urinario, a estos pacientes en su abrumadora mayoría se les inicia el tratamiento con agentes de amplio espectro en el departamento de emergencias o al momento de su ingreso al hospital. A menudo, es demasiado difícil determinar cuándo los antibióticos son apropiados y el marco de diagnóstico está dominado por serias preocupaciones sobre la progresión de la enfermedad o la omisión de métricas. Incluso cuando la moderación prevalece en el servicio de urgencias, el equilibrio diagnóstico a menudo lleva a los equipos de pacientes hospitalizados a iniciar antibióticos. Aún más sorprendente, las encuestas bien realizadas demuestran que casi la mitad de los encuestados recetan antibióticos a pesar de saber que un análisis de orina demuestra bacteriuria asintomática y no una infección verdadera ( Lee 2015 ). Cuando los médicos no pueden obtener información sobre los síntomas del tracto urinario inferior de pacientes ancianos con demencia, enfermedad cerebrovascular avanzada u otras deficiencias que crean barreras de comunicación, es probable que inicien una terapia antimicrobiana en un esfuerzo bien intencionado para prevenir la progresión y el empeoramiento de los resultados infecciosos. y la anécdota de mejora perpetúa dicha práctica ( Miller 2001 ).

Una propuesta modesta

El manejo de análisis de orina anormales en pacientes de edad avanzada con síntomas inespecíficos puede representar una excelente oportunidad para la utilización de pruebas de procalcitonina, utilizando un enfoque basado en evidencia como salvavidas en un mar de incertidumbre y deficiencias clínicas. Por la propia naturaleza y ambigüedad de la bacteriuria asintomática, ya se está llevando a cabo un esfuerzo de facto de administración de antibióticos en todos los hospitales del país, mientras médicos bien intencionados se esfuerzan por separar la infección verdadera de los distractores asintomáticos.

Cuando existe complacencia clínica (un paciente afebril y de apariencia no tóxica en quien el deseo de evitar el uso innecesario de antibióticos entra en conflicto con la compulsión de no permitir que una infección indolente se propague desenfrenadamente), una estrategia aumentada con procalcitonina podría satisfacer ambos imperativos.

Semejante estrategia no es novedosa. Publicado recientemente en el American Journal of Emergency Medicine, un análisis retrospectivo de las ITU encontró un valor predictivo negativo del 91 % para una procalcitonina baja, lo que aboga firmemente por su uso como complemento en la no iniciación de antibióticos empíricos (Levine 2018 ) . Aún más convincente, un ensayo aleatorio de casi 200 pacientes del departamento de emergencias encontró que un algoritmo basado en procalcitonina redujo la exposición a los antibióticos en un 30% sin efectos negativos en los resultados clínicos ( Drozdov 2015 ). La introducción de la procalcitonina en estos departamentos sirvió como punto de referencia de diagnóstico confiable y objetivo y limitó los antibióticos costosos, dañinos e innecesarios.

Conclusión

Ningún ensayo riguroso actual ha examinado aún el desempeño de la procalcitonina en este marco estrecho y matizado, pero la información recopilada y considerada disponible para su uso sugiere que agregar esta prueba simple puede proporcionar una guía de diagnóstico muy necesaria y potencialmente conducir a una mejor atención en aplicaciones del mundo real. .

Referencias

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Publicación revisada por pares por: Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie )

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