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REBEL Cast Ep104: VAM-IHCA – Vasopresina y metilprednisolona para paro cardíaco hospitalario

Marco Torres |

Antecedentes: Dos ensayos anteriores compararon la adición de 20 UI de vasopresina (por cada dosis de epinefrina) y 40 mg de metilprednisolona con placebo para el paro cardíaco hospitalario. El primer ensayo se publicó en 2009 [2] y el segundo en 2013 [3]. En el estudio de 2009, la combinación de vasopresina-epinefrina y metilprednisolona mejoró la supervivencia. En el estudio de 2013, la combinación de vasopresina-epinefrina y metilprednisolona mejoró la supervivencia hasta el alta hospitalaria con un estado neurológico favorable en comparación con el placebo (14% frente a 5%). A pesar de estos hallazgos, ni las guías estadounidenses ni europeas recomiendan el uso de vasopresina o glucocorticoides en el tratamiento del paro cardíaco. La mayoría de los reanimadores esperan datos adicionales sobre el enfoque del tratamiento antes de incorporarlos a su atención.

REBEL Cast Ep104: VAM-IHCA – Vasopresina y metilprednisolona para paro cardíaco hospitalario

Artículo: Andersen LW et al. Efecto de la vasopresina y la metilprednisolona frente al placebo sobre el retorno de la circulación espontánea en pacientes con paro cardíaco hospitalario: un ensayo clínico aleatorizado. JAMA 2021. PMID: 34587236

Pregunta clínica: En pacientes adultos con paro cardíaco hospitalario, ¿el uso de vasopresina y metilprednisolona en comparación con placebo aumenta las tasas de ROSC?

Que hicieron:

  • Vasopresina y metilprednisolona para el paro cardíaco hospitalario (VAM-IHCA)
  • Ensayo multicéntrico, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo realizado en 10 hospitales de Dinamarca
  • Después de la primera dosis de epinefrina, los pacientes fueron asignados al azar a:
    • VAM: Combinación de vasopresina 20 UI y metilprednisolona 40 mg
    • Placebo
    • Se administraron dosis adicionales de vasopresina (20 UI) o el placebo correspondiente después de cada dosis adicional de epinefrina hasta un máximo de 4 dosis.

Resultados:

  • Primario: ROSC
  • Resultados secundarios clave:
    • Supervivencia a los 30d
    • Resultado neurológico favorable a los 30 días (CPC de 1 o 2)

Inclusión:

  • Pacientes adultos (≥18 años de edad)
  • Paro cardíaco intrahospitalario
  • Recibió al menos 1 dosis de epinefrina durante un paro cardíaco (no se incluyeron pacientes con paro cardíaco que comenzó fuera del hospital)

Exclusión:

  • Orden de no reanimar
  • Inscripción previa en el ensayo.
  • Soporte circulatorio mecánico invasivo (ECMO o DAVI) en el momento del paro cardíaco
  • Embarazo conocido o sospechado en el momento del paro cardíaco 

Resultados:

  • 512 pacientes con paro cardíaco intrahospitalario
    • 501 cumplieron con todos los criterios de inclusión y ninguno de exclusión.
    • Edad media = 71 años
    • Hombres = 64%
    • Paro cardíaco en unidades médicas o quirúrgicas estándar = 66%
    • Ritmo inicial no desfibrilable = 90%
    • Tiempo medio desde el paro cardíaco hasta la epinefrina = 5 min
    • Tiempo medio desde el paro cardíaco hasta el fármaco de prueba = 8 min
  • ROSC:
    • VAM: 100/237 (42%)
    • Placebo: 86/264 (33%)
    • Ratio de riesgo: 1,30; IC del 95%: 1,03 a 1,63
    • Diferencia de riesgo: 9,6%; IC del 95%: 1,1% a 18,0%; p = 0,03
    • NNT = ~11
  • Supervivencia a los 30d:
    • VAM: 9,7%
    • Placebo: 12%
    • Ratio de riesgo: 0,83; IC del 95%: 0,50 a 1,37
    • Diferencia de riesgo: -2,0%; IC del 95%: -7,5 a 3,5; p = 0,48
  • Resultado neurológico favorable a los 30 días:
    • VAM: 7,6%
    • Placebo: 7,6%
    • Índice de riesgo: 1,00; IC del 95%: 0,55 a 1,83
    • Diferencia de riesgo: 0,0%; IC del 95%: -4,7 a 4,9; p>0,99
  • En pacientes con ROSC:
    • hiperglucemia
      • VAM: 77%
      • Placebo: 73%
    • Hipernatremia:
      • VAM: 28%
      • Placebo: 31%

Fortalezas:

  • Ensayo multicéntrico, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo
  • No hay pérdida durante el seguimiento
  • Punto final objetivo difícil de ROSC
  • Grupos bastante bien equilibrados al inicio del estudio en términos de historial médico y características del paro cardíaco.
  • Más pacientes en este ensayo (501) en comparación con los dos estudios griegos anteriores combinados (368)
  • Resultados secundarios y de seguridad preespecificados
  • Un comité independiente de seguimiento de datos supervisó el ensayo.

Limitaciones:

  • Una gran parte de los pacientes que eran potencialmente elegibles no fueron incluidos (2362 pacientes evaluados pero 1850 excluidos)
  • Inscripción no consecutiva que puede crear un sesgo de selección.
  • La entrega del medicamento puede haberse retrasado en algunos pacientes, lo que podría influir en los resultados.
  • El ensayo se basó en el resultado primario de ROSC, pero no en resultados más orientados al paciente de supervivencia y supervivencia con buenos resultados neurológicos.
  • La supervivencia general fue baja (8 a 9%) en este ensayo.
  • Mayor tasa de ECMO en el grupo de placebo (14 frente a 30%)

Discusión:

  • La estimación puntual de la supervivencia a los 30 días sugirió daño, mientras que los intervalos de confianza incluyeron tanto daño como beneficio clínicamente relevantes (esto es diferente a los dos estudios griegos [2][3]).
    • Posibles explicaciones:
      • Estudios griegos administraron hidrocortisona posparo cardíaco a pacientes con shock circulatorio
      • Los estudios griegos tenían pacientes más jóvenes, un paro cardíaco presenciado y ocurrido en la UCI
    • Por qué no podemos extrapolar esto a OHCA:
      • IHCA tiene un tiempo rápido para las compresiones y los medicamentos, este puede no ser el caso en el entorno OHCA.
        • Tiempo medio desde el paro cardíaco hasta la epinefrina = 5 min
        • Tiempo medio desde el paro cardíaco hasta el fármaco de prueba = 8 min
      • Además, la causa del paro probablemente sea diferente en el entorno hospitalario en comparación con el entorno ambulatorio.
    • vasopresina
      • Resultados en vasoconstricción
      • Aumenta la presión arterial
      • Aumenta la presión arterial aumenta la presión de perfusión coronaria
      • El resultado final es una mayor probabilidad de ROSC
    • corticosteroides
      • Alguna evidencia muestra que los niveles de cortisol son más altos en pacientes que han sido reanimados en comparación con aquellos que no han sido reanimados.
      • Traducción: Puede haber una respuesta endocrina alterada en los no supervivientes
      • Los datos sobre la administración de glucocorticoides en paro cardíaco humano son limitados

Conclusión del autor: “Entre los pacientes con paro cardíaco hospitalario, la administración de vasopresina y metilprednisolona, ​​en comparación con el placebo, aumentó significativamente la probabilidad de retorno de la circulación espontánea. Sin embargo, existe incertidumbre sobre si este tratamiento resulta beneficioso o perjudicial para la supervivencia a largo plazo”.

Punto clínico para recordar: La combinación de vasopresina y metilprednisolona en comparación con placebo durante un paro cardíaco intrahospitalario resultó en más ROSC pero no tuvo diferencias estadísticamente significativas en los resultados de supervivencia más orientados al paciente y supervivencia con estado neurológico favorable a los 30 y 90 días. De hecho, la supervivencia a los 30 días pareció ser peor en el grupo VAM. En este momento, no podemos recomendar la adición de vasopresina y metilprednisolona en el tratamiento de la IHCA.

Referencias:

  1. Andersen LW et al. Efecto de la vasopresina y la metilprednisolona frente al placebo sobre el retorno de la circulación espontánea en pacientes con paro cardíaco hospitalario: un ensayo clínico aleatorizado. JAMA 2021. PMID: 34587236
  2. Mentzelopoulos SD et al. Vasopresina, epinefrina y corticosteroides para el paro cardíaco hospitalario. Arch Intern Med 2009. PMID: 19139319
  3. Mentzelopoulos Sd et al. Vasopresina, esteroides y epinefrina y supervivencia neurológicamente favorable después de un paro cardíaco hospitalario: un ensayo clínico aleatorizado. JAMA 2013. PMID: 23860985

Para obtener más ideas sobre este tema, consulte:

Publicación revisada por pares por: Anand Swaminathan, MD (Twitter: @EMSwami )

La publicación REBEL Cast Ep104: VAM-IHCA – Vasopresina y metilprednisolona para paro cardíaco intrahospitalario apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .

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