Antecedentes: Dos ensayos anteriores compararon la adición de 20 UI de vasopresina (por cada dosis de epinefrina) y 40 mg de metilprednisolona con placebo para el paro cardíaco hospitalario. El primer ensayo se publicó en 2009 [2] y el segundo en 2013 [3]. En el estudio de 2009, la combinación de vasopresina-epinefrina y metilprednisolona mejoró la supervivencia. En el estudio de 2013, la combinación de vasopresina-epinefrina y metilprednisolona mejoró la supervivencia hasta el alta hospitalaria con un estado neurológico favorable en comparación con el placebo (14% frente a 5%). A pesar de estos hallazgos, ni las guías estadounidenses ni europeas recomiendan el uso de vasopresina o glucocorticoides en el tratamiento del paro cardíaco. La mayoría de los reanimadores esperan datos adicionales sobre el enfoque del tratamiento antes de incorporarlos a su atención.
Antecedentes: Dos ensayos anteriores compararon la adición de 20 UI de vasopresina (por cada dosis de epinefrina) y 40 mg de metilprednisolona con placebo para el paro cardíaco hospitalario. El primer ensayo se publicó en 2009 [2] y el segundo en 2013 [3]. En el estudio de 2009, la combinación de vasopresina-epinefrina y metilprednisolona mejoró la supervivencia. En el estudio de 2013, la combinación de vasopresina-epinefrina y metilprednisolona mejoró la supervivencia hasta el alta hospitalaria con un estado neurológico favorable en comparación con el placebo (14% frente a 5%). A pesar de estos hallazgos, ni las guías estadounidenses ni europeas recomiendan el uso de vasopresina o glucocorticoides en el tratamiento del paro cardíaco. La mayoría de los reanimadores esperan datos adicionales sobre el enfoque del tratamiento antes de incorporarlos a su atención.
REBEL Cast Ep104: VAM-IHCA – Vasopresina y metilprednisolona para paro cardíaco hospitalario
Artículo: Andersen LW et al. Efecto de la vasopresina y la metilprednisolona frente al placebo sobre el retorno de la circulación espontánea en pacientes con paro cardíaco hospitalario: un ensayo clínico aleatorizado. JAMA 2021. PMID: 34587236
Pregunta clínica: En pacientes adultos con paro cardíaco hospitalario, ¿el uso de vasopresina y metilprednisolona en comparación con placebo aumenta las tasas de ROSC?
Que hicieron:
- Vasopresina y metilprednisolona para el paro cardíaco hospitalario (VAM-IHCA)
- Ensayo multicéntrico, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo realizado en 10 hospitales de Dinamarca
- Después de la primera dosis de epinefrina, los pacientes fueron asignados al azar a:
- VAM: Combinación de vasopresina 20 UI y metilprednisolona 40 mg
- Placebo
- Se administraron dosis adicionales de vasopresina (20 UI) o el placebo correspondiente después de cada dosis adicional de epinefrina hasta un máximo de 4 dosis.
Resultados:
- Primario: ROSC
-
Resultados secundarios clave:
- Supervivencia a los 30d
- Resultado neurológico favorable a los 30 días (CPC de 1 o 2)
Inclusión:
- Pacientes adultos (≥18 años de edad)
- Paro cardíaco intrahospitalario
- Recibió al menos 1 dosis de epinefrina durante un paro cardíaco (no se incluyeron pacientes con paro cardíaco que comenzó fuera del hospital)
Exclusión:
- Orden de no reanimar
- Inscripción previa en el ensayo.
- Soporte circulatorio mecánico invasivo (ECMO o DAVI) en el momento del paro cardíaco
- Embarazo conocido o sospechado en el momento del paro cardíaco
Resultados:
- 512 pacientes con paro cardíaco intrahospitalario
- 501 cumplieron con todos los criterios de inclusión y ninguno de exclusión.
- Edad media = 71 años
- Hombres = 64%
- Paro cardíaco en unidades médicas o quirúrgicas estándar = 66%
- Ritmo inicial no desfibrilable = 90%
- Tiempo medio desde el paro cardíaco hasta la epinefrina = 5 min
- Tiempo medio desde el paro cardíaco hasta el fármaco de prueba = 8 min
- ROSC:
- VAM: 100/237 (42%)
- Placebo: 86/264 (33%)
- Ratio de riesgo: 1,30; IC del 95%: 1,03 a 1,63
- Diferencia de riesgo: 9,6%; IC del 95%: 1,1% a 18,0%; p = 0,03
- NNT = ~11
- Supervivencia a los 30d:
- VAM: 9,7%
- Placebo: 12%
- Ratio de riesgo: 0,83; IC del 95%: 0,50 a 1,37
- Diferencia de riesgo: -2,0%; IC del 95%: -7,5 a 3,5; p = 0,48
- Resultado neurológico favorable a los 30 días:
- VAM: 7,6%
- Placebo: 7,6%
- Índice de riesgo: 1,00; IC del 95%: 0,55 a 1,83
- Diferencia de riesgo: 0,0%; IC del 95%: -4,7 a 4,9; p>0,99
- En pacientes con ROSC:
- hiperglucemia
- VAM: 77%
- Placebo: 73%
- Hipernatremia:
- VAM: 28%
- Placebo: 31%
- hiperglucemia
Fortalezas:
- Ensayo multicéntrico, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo
- No hay pérdida durante el seguimiento
- Punto final objetivo difícil de ROSC
- Grupos bastante bien equilibrados al inicio del estudio en términos de historial médico y características del paro cardíaco.
- Más pacientes en este ensayo (501) en comparación con los dos estudios griegos anteriores combinados (368)
- Resultados secundarios y de seguridad preespecificados
- Un comité independiente de seguimiento de datos supervisó el ensayo.
Limitaciones:
- Una gran parte de los pacientes que eran potencialmente elegibles no fueron incluidos (2362 pacientes evaluados pero 1850 excluidos)
- Inscripción no consecutiva que puede crear un sesgo de selección.
- La entrega del medicamento puede haberse retrasado en algunos pacientes, lo que podría influir en los resultados.
- El ensayo se basó en el resultado primario de ROSC, pero no en resultados más orientados al paciente de supervivencia y supervivencia con buenos resultados neurológicos.
- La supervivencia general fue baja (8 a 9%) en este ensayo.
- Mayor tasa de ECMO en el grupo de placebo (14 frente a 30%)
Discusión:
- La estimación puntual de la supervivencia a los 30 días sugirió daño, mientras que los intervalos de confianza incluyeron tanto daño como beneficio clínicamente relevantes (esto es diferente a los dos estudios griegos [2][3]).
- Posibles explicaciones:
- Estudios griegos administraron hidrocortisona posparo cardíaco a pacientes con shock circulatorio
- Los estudios griegos tenían pacientes más jóvenes, un paro cardíaco presenciado y ocurrido en la UCI
- Por qué no podemos extrapolar esto a OHCA:
- IHCA tiene un tiempo rápido para las compresiones y los medicamentos, este puede no ser el caso en el entorno OHCA.
- Tiempo medio desde el paro cardíaco hasta la epinefrina = 5 min
- Tiempo medio desde el paro cardíaco hasta el fármaco de prueba = 8 min
- Además, la causa del paro probablemente sea diferente en el entorno hospitalario en comparación con el entorno ambulatorio.
- IHCA tiene un tiempo rápido para las compresiones y los medicamentos, este puede no ser el caso en el entorno OHCA.
- vasopresina
- Resultados en vasoconstricción
- Aumenta la presión arterial
- Aumenta la presión arterial aumenta la presión de perfusión coronaria
- El resultado final es una mayor probabilidad de ROSC
- corticosteroides
- Alguna evidencia muestra que los niveles de cortisol son más altos en pacientes que han sido reanimados en comparación con aquellos que no han sido reanimados.
- Traducción: Puede haber una respuesta endocrina alterada en los no supervivientes
- Los datos sobre la administración de glucocorticoides en paro cardíaco humano son limitados
- Posibles explicaciones:
Conclusión del autor: “Entre los pacientes con paro cardíaco hospitalario, la administración de vasopresina y metilprednisolona, en comparación con el placebo, aumentó significativamente la probabilidad de retorno de la circulación espontánea. Sin embargo, existe incertidumbre sobre si este tratamiento resulta beneficioso o perjudicial para la supervivencia a largo plazo”.
Punto clínico para recordar: La combinación de vasopresina y metilprednisolona en comparación con placebo durante un paro cardíaco intrahospitalario resultó en más ROSC pero no tuvo diferencias estadísticamente significativas en los resultados de supervivencia más orientados al paciente y supervivencia con estado neurológico favorable a los 30 y 90 días. De hecho, la supervivencia a los 30 días pareció ser peor en el grupo VAM. En este momento, no podemos recomendar la adición de vasopresina y metilprednisolona en el tratamiento de la IHCA.
Referencias:
- Andersen LW et al. Efecto de la vasopresina y la metilprednisolona frente al placebo sobre el retorno de la circulación espontánea en pacientes con paro cardíaco hospitalario: un ensayo clínico aleatorizado. JAMA 2021. PMID: 34587236
- Mentzelopoulos SD et al. Vasopresina, epinefrina y corticosteroides para el paro cardíaco hospitalario. Arch Intern Med 2009. PMID: 19139319
- Mentzelopoulos Sd et al. Vasopresina, esteroides y epinefrina y supervivencia neurológicamente favorable después de un paro cardíaco hospitalario: un ensayo clínico aleatorizado. JAMA 2013. PMID: 23860985
Para obtener más ideas sobre este tema, consulte:
- Conclusión: VAM-IHCA
- El SGEM: SGEM#350 – ¿Cómo conseguí Epi solo? Vasopresina y metilprednisolona para paros cardíacos hospitalarios
Publicación revisada por pares por: Anand Swaminathan, MD (Twitter: @EMSwami )
La publicación REBEL Cast Ep104: VAM-IHCA – Vasopresina y metilprednisolona para paro cardíaco intrahospitalario apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .
