REBEL Cast Ep114: ¿Alto flujo de O2, sospecha de SCA y mortalidad?

Antecedentes: Históricamente hemos tratado el síndrome coronario agudo con oxígeno suplementario independientemente de la saturación de oxígeno del paciente . Esta intervención se basó en la creencia de que llevar la PaO2 del paciente a niveles supraterapéuticos aumentaría el suministro de O2 al miocardio isquémico y ayudaría a reducir la lesión miocárdica. Sin embargo, pruebas más recientes demuestran que demasiado oxígeno podría ser perjudicial ( ensayo AVOID ) al provocar vasoconstricción coronaria y aumentar el estrés oxidativo.

El ensayo DETO2X-AMI (el enlace está AQUÍ ) fue un ensayo aleatorio de pacientes con sospecha de infarto agudo de miocardio y no mostró diferencias en la mortalidad a un año en pacientes que recibieron 12 horas de O2 de alto flujo en comparación con O2 limitado. Según estudios recientes, las directrices actuales recomiendan que no se administre O2 a pacientes no hipoxémicos con STEMI o NSTEMI [2,3].

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Artículo: Stewart, RAH et al. Oxígeno de alto flujo y riesgo de mortalidad en pacientes con sospecha de síndrome coronario agudo: ensayo pragmático, aleatorizado por grupos y cruzado. BMJ 2021. PMID: 33653685

Pregunta clínica: ¿Existe una asociación entre el oxígeno suplementario de alto flujo y la mortalidad a 30 días en pacientes que presentan sospecha de síndrome coronario agudo (SCA)?

Que hicieron:

• Ensayo pragmático, aleatorio por grupos y cruzado realizado en 4 regiones de Nueva Zelanda
• Las cuatro regiones geográficas fueron asignadas aleatoriamente a cada uno de dos protocolos de oxígeno en bloques de seis meses durante 2 años.
  • Protocolo de O2 alto: O2 recomendado de 6 a 8 l/min mediante mascarilla facial o 4 l/min mediante cánula nasal para síntomas isquémicos o cambios en el electrocardiograma, independientemente de la saturación de oxígeno (SpO2)
  • Protocolo de O2 bajo: oxígeno recomendado solo si la SpO2 era inferior al 90 %, con una SpO2 objetivo de <95 %

Resultados:

• Primario: mortalidad por todas las causas a los 30 días
• Resultados secundarios preespecificados:
  • Mortalidad por todas las causas a 1 año
  • Duración de la estancia hospitalaria

Inclusión:

• Pacientes que presentan sospecha de SCA
• Pacientes que acuden a las ambulancias y hospitales en los registros ANZACS-QI o ACS de ambulancias.
• Presentarse durante los períodos de estudio definidos durante 2 años.

Exclusión:

• Ninguno indicado en el manuscrito.

Resultados:

• Se incluyeron 40.872 pacientes con SCA sospechado o confirmado en el registro de mejora de la calidad del síndrome coronario agudo de toda Nueva Zelanda o en la vía de SCA de ambulancia.
  • 20.304 pacientes tratados mediante protocolo de oxígeno alto
  • 20.568 pacientes fueron tratados mediante el protocolo de oxígeno bajo
• El 10% tenía STEMI, el 25% tenía NSTEMI y el 8% tenía angina inestable 30 días.
• Mortalidad:
  • Protocolo alto de O2: 3,0%
  • Protocolo bajo de O2: 3,1%
  • ORa 0,96; IC del 95 %: 0,86 a 1,08
• 4159 pacientes (10% de la población total) tuvieron STEMI
  • Mortalidad 30d:
  • Protocolo alto de O2: 8,8%
  • Protocolo bajo de O2: 10,6%
  • ORa 0,78; IC del 95%: 0,63 a 0,97
• 10.218 pacientes (25% de la población total) tuvieron NSTEMI
  • Protocolo alto de O2: 3,6%
  • Protocolo bajo de O2: 3,5%
  • O 1,02; IC del 95%: 0,83 a 1,27

Fortalezas:

• Los grupos estaban igualmente equilibrados en términos de características iniciales.
• Hace una pregunta clínicamente importante.

Limitaciones:

• Hubo una cantidad significativa de violaciones del protocolo en un grupo de pacientes seleccionados al azar que fueron auditados
• No está claro qué tratamientos aparte del oxígeno se administraron a cada grupo
• El bajo poder estadístico para un efecto modesto (diferencia absoluta del 0,6% en la mortalidad por todas las causas a 30 días) del oxígeno es una limitación importante de este ensayo.
• Muy pocos detalles granulares sobre los tratamientos administrados a ambos grupos, tasas de reinfarto, ingresos hospitalarios por insuficiencia cardíaca, niveles de troponina o resultados ecocardiográficos.
• El incumplimiento del protocolo podría haber sesgado los resultados hacia la ausencia de diferencias y haber disminuido el poder estadístico del ensayo.
• La duración del uso de oxígeno no se documentó y no está claro si un grupo recibió oxígeno durante más tiempo que el otro.

Discusión:

• Los grupos estaban destinados a parecerse porque ninguno de ellos tuvo intervención en la mayoría de los casos. De las gráficas que fueron auditadas, la mayoría no recibió O2. ¿Este estudio logra siquiera lo que se proponía?
  • Al observar el diagnóstico final de los pacientes, más del 50 % de los pacientes de ambos grupos tenían una afección distinta del SCA o no estaban clasificados. El hecho de que >50% de los pacientes tuvieran una afección distinta del SCA podría explicar los hallazgos de que no hubo aumento ni disminución en la mortalidad a 30 días. ¿Por qué se incluirían pacientes sin SCA en un estudio que evalúa el uso de oxígeno en el SCA?
  • Otra razón por la que no sorprende el hecho de que este estudio no haya mostrado una diferencia en la mortalidad a 30 días es simplemente observar la SpO2 alcanzada: 98 % en el grupo con alto nivel de O2 frente a 96 % en el grupo con bajo nivel de O2. Básicamente, no hubo diferencias, lo que significa que no esperaríamos encontrar una diferencia en los resultados.
  • Aunque no está orientado al paciente, ¿por qué no hay un desglose de cuántos pacientes tuvieron shock cardiogénico, insuficiencia cardíaca congestiva, hallazgos ecocardiográficos o incluso niveles de troponina? Aunque la muerte es un resultado objetivo difícil, existen otros resultados que vale la pena conocer y que afectan la calidad de vida de los pacientes.
• Parece haber una pequeña tendencia hacia mejores resultados en la cohorte de pacientes con STEMI con protocolo alto de O2 en comparación con el protocolo bajo de O2 (8,8% frente a 10%) que apenas fue estadísticamente significativa. Sin embargo, este no fue el resultado primario de este ensayo y no se pueden sacar conclusiones definitivas. Esta es esencialmente una hipótesis que genera resultados.

Conclusión del autor: "En una gran cohorte de pacientes que presentaban sospecha de SCA, el flujo alto de oxígeno no se asoció con un aumento o disminución de la mortalidad a 30 días".

Punto clínico para recordar: Desafortunadamente, este es un ensayo completamente defectuoso que no logró ninguna diferencia en la SpO2 entre los grupos (98 % frente a 96 %), incluyó a >50 % de los pacientes sin SCA y no tenía detalles granulares (niveles de troponina, ecografía). hallazgos, calidad de vida, tratamientos administrados entre grupos). Hasta que se produzcan mejores pruebas, recomiendo seguir sin utilizar oxígeno en pacientes con SCA que sean normoxémicos.

Para obtener más ideas sobre este tema, consulte:

• REBEL EM: El ensayo DETO2X: ¿Los pacientes con IAM necesitan O2 suplementario?
• REBEL EM: La muerte de MONA en ACS – Parte II – Oxígeno
• Elenco REBEL: Ep13 – El juicio AVOID y el juicio FLORALI

Referencias:

1. Stewart, RAH y cols. Oxígeno de alto flujo y riesgo de mortalidad en pacientes con sospecha de síndrome coronario agudo: ensayo pragmático, aleatorizado por grupos y cruzado. BMJ 2021. PMID: 33653685
2. Ámsterdam EA et al. Guía de la AHA/ACC de 2014 para el tratamiento de pacientes con síndromes coronarios agudos sin elevación del ST: Resumen ejecutivo: Informe del Grupo de Trabajo del Colegio Americano de Cardiología/Asociación Americana del Corazón sobre guías de práctica. Circulación 2014. PMID: 25260718
3. Ibáñez B et al. Directrices de la ESC de 2017 para el tratamiento del infarto agudo de miocardio en pacientes que presentan elevación del segmento ST de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC). Eur Corazón J 2018. PMID: 28886621