Antecedentes: La atención de pacientes traumatizados con hemorragia grave ha avanzado en los últimos años con un enfoque en la reanimación para el control de daños que incluye hipotensión permisiva, reanimación hemostática (reanimación de componentes sanguíneos) y control de hemorragias. Minimizar los cristaloides en favor de la reanimación basada en componentes sanguíneos en el entorno prehospitalario tiene el potencial de reducir las complicaciones posteriores al intervenir más cerca del momento de la lesión antes del desarrollo de coagulopatía, shock irreversible y respuesta inflamatoria. Hay escasez de evidencia de alto nivel que demuestre la eficacia y seguridad de las transfusiones de plasma en el entorno prehospitalario, incluidos estudios retrospectivos que adolecían de sesgo de supervivencia (los pacientes tenían que sobrevivir el tiempo suficiente para recibir plasma) y pequeños ensayos clínicos aleatorios que no mostraban beneficios en la supervivencia. Esto ha llevado a la publicación de dos ensayos controlados aleatorios: COMBAT y PAMPer.
REBEL Cast Episodio 60 – COMBAT y PAMPer Plasma prehospitalario en trauma
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Ensayo de control de hemorragias graves después de un traumatismo (COMBAT) [1]
Que hicieron:
- Ensayo clínico pragmático, aleatorizado y controlado con placebo realizado en una sola institución de EE. UU., que era un centro de traumatología de nivel 1.
- Pacientes asignados al azar a 250 ml de plasma AB versus 250 ml de agua congelada + solución salina normal según la atención estándar
Resultados:
- Primario: mortalidad a los 28 días después de la lesión.
-
Secundario:
- Fallo orgánico múltiple (MOF) compuesto, muerte o ambos antes del día 28
-
Exploratorio:
- Tiempo desde la lesión hasta la necesidad de la primera transfusión de glóbulos rojos
- índices TEG
- Número de días sin ventilación
- Número de días libres de cuidados intensivos
- Desarrollo de MOF
-
Seguridad:
- Desarrollo de lesión pulmonar aguda en 28 días.
- Desarrollo de posible lesión pulmonar aguda relacionada con transfusiones
Inclusión:
- Adultos (edad >18 años) que sufren un trauma
- PAS ≤ 70 mm Hg o 71 – 90 mmHg + FC ≥108 BPM
Exclusión:
- Prisionero
- Embarazada
- GSW aislado a la cabeza
- Asistolia o reanimación cardiopulmonar antes de la aleatorización
- Objeción a los productos sanguíneos
Resultados:
- 144 pacientes elegibles (análisis por intención de tratar)
- Plasma 1º : 75 pacientes
- Control Salino: 69 pacientes
- Tiempo medio desde la lesión hasta la llegada al hospital:
- Plasma 1º : 28min
- Control salino: 24min
- Tiempo medio de transporte:
- Plasma 1º : 19min
- Control salino: 16min
- Tiempo desde la lesión hasta la 1.ª unidad de plasma
- Plasma 1º : 24min
- Control salino: 59min
- Mortalidad a los 28 días:
- Plasma 1º : 15%
- Control salino: 10%
- IC del 95%: 0,60 – 3,98
- P = 0,37
- No hay diferencias en la mortalidad a las 24 h, ALI dentro de los 28 días, días sin ventilador o días sin UCI
Fortalezas:
- Hace una pregunta clínicamente importante.
- Ensayo pragmático, aleatorizado y controlado con placebo
- La junta independiente de monitoreo de datos y seguridad supervisó el ensayo y revisó todos los eventos adversos sospechosos y los análisis provisionales.
- El financiador del estudio no tuvo ningún papel en el diseño del estudio, la recopilación de datos, el análisis de los datos, la interpretación de los datos o la redacción del informe.
Limitaciones:
- Estudio en un solo centro
- No está claro si los evaluadores de resultados estaban cegados como se indica en el manuscrito.
- No se intenta cegar a los pacientes ni a los médicos (es decir, posible desenmascaramiento de grupos debido a la apariencia de plasma y solución salina de diferentes colores).
- El ensayo no tenía suficiente poder estadístico, ya que requirió que 150 pacientes proporcionaran un poder del 80 % para determinar una diferencia del 19 % en la mortalidad.
- Los pacientes no estaban completamente equilibrados al inicio del estudio, ya que los pacientes del grupo de plasma eran más hipotensos y tenían un poco más de hiperfibrinólisis, lo que sesgaría los resultados a favor del grupo de control de cristaloides salinos.
- Los pacientes asignados al azar al grupo de control no requirieron procedimientos de descongelación, lo que pudo haber permitido a los paramédicos concentrarse en otras tareas que podrían haber dado lugar a mejores resultados en este grupo.
Discusión:
- La administración prehospitalaria de plasma redujo el tiempo hasta la transfusión en 30 minutos pero no mejoró los resultados clínicos
- NS fue limitado en el grupo sin plasma, lo que demuestra una gran moderación por parte de los paramédicos.
- El estudio finalizó anticipadamente por inutilidad porque los resultados no habían diferido en ninguno de los análisis intermedios.
- La hipotensión y la taquicardia no son específicas de hemorragia en traumatismos, por lo tanto, algunos pacientes incluidos en este ensayo pueden no haberse debido a hemorragia y pueden haber sido una de las causas de la falta de efecto observada con la reanimación con plasma primero.
- Finalmente, no hubo diferencias en el análisis por intención de tratar frente al análisis por protocolo.
Conclusión del autor: “Durante el rescate terrestre rápido en un centro de traumatología urbano de nivel 1, el uso de plasma prehospitalario no se asoció con un beneficio en la supervivencia. Los productos sanguíneos podrían ser beneficiosos en entornos con tiempos de transporte más largos, pero la carga financiera no estaría justificada en un entorno urbano con distancias cortas a centros de trauma maduros”.
Ensayo prehospitalario de plasma médico aéreo (PAMPer) [2]
Que hicieron:
- Ensayo de fase 3 pragmático, multicéntrico, aleatorizado por grupos, de pacientes traumatizados con riesgo de shock hemorrágico durante el transporte médico aéreo a un centro de traumatología
- Pacientes asignados al azar a 2 unidades de plasma descongelado (grupo de plasma) versus reanimación con atención estándar (grupo de atención estándar)
Resultados:
- Primario: mortalidad a 30 días
-
Secundario:
- Mortalidad a las 24 horas
- Mortalidad hospitalaria
- Volumen de componentes sanguíneos y líquido de reanimación administrados dentro de las 24 horas posteriores a la inscripción
- Incidencia de insuficiencia multiorgánica, lesión pulmonar aguda, síndrome de dificultad respiratoria aguda, lesión pulmonar aguda relacionada con transfusiones e infección nosocomial
- Índices de coagulopatía y resultados de tromboelastografía.
Inclusión:
- Un episodio de hipotensión (PAS <90 mmHg) y/o taquicardia (FC >108 BPM)
- Cualquier hipotensión grave (<70 mmHg)
Exclusión:
- <18 años o >90 años
- Incapacidad para establecer acceso IV o IO
- Caída aislada desde estar de pie
- Lesión documentada de la médula cervical
- Prisionero
- Embarazada
- Paro cardíaco traumático que dura más de 5 min.
- Lesión cerebral penetrante
- Lesiones por ahogamiento o ahorcamiento aislado
- Quemaduras >20% ASC
Resultados:
- 564 pacientes fueron elegibles
- Grupo plasma: 230 pacientes
- Grupo de atención estándar: 271 pacientes
- Traumatismo cerrado: 82,4% de los pacientes
- Puntuación media de gravedad de las lesiones = 22
- Mortalidad general a 30 días = 29,6%
- Intubación requerida = 51,1%
- Transfusión de glóbulos rojos requerida = 34,7%
- Mortalidad a los 30 días (Resultado primario)
- Grupo Plasma = 23,2%
- Grupo de atención estándar = 33,0%
- IC del 95% = -18,6 a -1,0%
- P = 0,03
- Mortalidad en 24 horas
- Grupo Plasma = 13,9%
- Grupo de atención estándar = 22,1%
- P = 0,02
- Mortalidad intrahospitalaria
- Grupo Plasma = 22,2%
- Grupo de atención estándar = 32,5 %
- P = 0,01
- Eventos adversos
- Grupo de plasma = 6 pacientes
- Grupo de atención estándar = 2 pacientes
- Todas las reacciones se consideran menores.
Fortalezas:
- Hace una pregunta clínicamente importante.
- Ensayo aleatorizado pragmático y multicéntrico
- El comité externo de seguimiento de datos y seguridad realizó una vigilancia de seguridad periódica
- Los análisis de subgrupos preespecificados mostraron un beneficio de supervivencia consistente en el grupo de plasma en varios tipos de lesiones, lo que sugiere la posibilidad de generalizar los resultados.
- El personal prehospitalario y los médicos receptores no estaban cegados a la intervención del ensayo, pero el personal que evaluó los resultados del ensayo sí estaba cegado.
Limitaciones:
- Los grupos de estudio estaban desequilibrados en el volumen de cristaloides y los pacientes recibieron transfusiones de glóbulos rojos antes de llegar al centro de traumatología, lo que puede haber sesgado los resultados del estudio.
- La inclusión de pacientes transferidos en el ensayo tenía el potencial de introducir sesgo debido a las diferencias en el tratamiento antes de su llegada al centro de trauma (es decir, no está claro qué tratamientos recibieron estos pacientes mientras estaban en el servicio de urgencias de origen).
Discusión:
- 111 pacientes transferidos desde el servicio de urgencias externo (es decir, traslado de hospital a hospital frente a traslado del lugar al hospital)
- Tiempos de transporte prehospitalario al centro de traumatología = 52 min frente a 39 min
- Intubación prehospitalaria = 37,3% vs 51,9%
- Volumen medio prehospitalario de cristaloides
- Grupo Plasma = 500cc
- Grupo de atención estándar = 900 cc
- Transfusión prehospitalaria de glóbulos rojos
- Grupo Plasma = 26,1%
- Grupo de atención estándar = 42,1%
Conclusión del autor: "En pacientes lesionados con riesgo de shock hemorrágico, la administración prehospitalaria de plasma descongelado fue segura y resultó en una menor mortalidad a los 30 días y una mediana de tiempo de protrombina más baja que la reanimación con atención estándar".
Diferentes resultados en COMBAT y PAMPer:
- Pacientes ligeramente mayores en el ensayo PAMPer frente al ensayo COMBAT (40 frente a 30 años)
- Se utilizan más cristaloides en la prueba PAMPer frente a la prueba COMBAT (500 – 900 cc frente a 150 – 250 cc)
- Más lesiones contundentes en el ensayo PAMPer frente al ensayo COMBAT (>80 % frente a ≈50 %)
- Tiempos de transporte más largos en la prueba PAMPer frente a la prueba COMBAT 39 – 52 min frente a 16 – 28 min
Punto clínico para llevar a casa:
En pacientes lesionados con riesgo de shock hemorrágico, la administración prehospitalaria de plasma descongelado parece ser una práctica segura y eficaz para reducir la mortalidad. La diferencia en los resultados de mortalidad entre los ensayos COMBAT y PAMPer puede deberse simplemente a los tiempos de transporte más prolongados y la cantidad de cristaloides, lo que plantea la pregunta de si deberíamos reanimar a estos pacientes con líquidos cristaloides.
Experto invitado
Ashley Liebig, enfermera registrada, licenciatura en ciencias, CCRN
supervisor clínico
Vuelo ESTRELLA
Austin, Texas, EE.UU.
Twitter: ashleyliebig
- Los tiempos de transporte fueron más largos en el ensayo PAMPer frente al ensayo COMBAT (39 – 52 min frente a 16 – 28 min). Creo que esta fue una de las diferencias clave entre los estudios. El ensayo PAMPer fue un estudio prehospitalario aeromédico y el ensayo COMBAT fue más bien un ensayo de transporte terrestre. ¿Cree que el plasma prehospitalario es algo que deberíamos colocar en todos los vehículos prehospitalarios o sólo en los que tendrán los tiempos de transporte más largos (aeromédicos vs terrestres)?
Respuesta de Ashley: Se trata de logística y utilización de recursos. Si su sistema tiene tiempos de transporte más largos, puede que valga la pena disponer de productos sanguíneos. Esto debe basarse en un análisis histórico dentro de su sistema. Los productos sanguíneos son recursos valiosos y tiene que haber una necesidad comprobada para poder colocarlos en un sistema prehospitalario.
- A medida que nos alejamos de la infusión de cristaloides en pacientes traumatizados, también es interesante que en el ensayo PAMPer muchos pacientes recibieron entre 500 y 900 cc de cristaloides en comparación con 150 a 250 cc de cristaloides en el ensayo COMBAT. Esta es una moderación increíble por parte del personal prehospitalario en el ensayo COMBAT. ¿Qué piensas sobre esto?
Respuesta de Ashley: Depende de cuáles sean los protocolos del sistema. La mayoría de los sistemas valorarán la PAS hasta 80 – 90 mmHg. En PAMPer, los pacientes recibieron más cristaloides y reportaron una PAS mediana de 71 mmHg. En COMBAT, los pacientes recibieron menos cristaloides e informaron una PAS mediana de 64 mmHg en el lugar y de 96 mmHg al llegar. En este contexto, la cantidad parece muy razonable en cada uno de los estudios.
- Finalmente, descongelar plasma congelado puede desviar la atención de los paramédicos del paciente hacia el procedimiento de descongelar el plasma. ¿Descongelar plasma es algo que usted está haciendo en la práctica y, de ser así, cuánto tiempo y esfuerzo lleva lograrlo?
Respuesta de Ashley: En EE. UU., el transporte prehospitalario aeromédico utiliza plasma líquido, no plasma congelado. El plasma descongelado debe utilizarse en un plazo de 5 días, pero el plasma líquido tiene una vida útil de 26 días. En un artículo publicado en 2012 [3], el perfil hemostático del plasma líquido fue mejor y se mantuvo 5 veces más que el plasma descongelado. Ashley se puso en contacto con su banco de sangre local, quien le dijo que no había diferencia en el costo y que el plasma líquido tiene una vida útil más larga. Ashley también preguntó a algunos de sus colegas aeromédicos australianos y le dijeron que no era posible obtener plasma líquido. Por lo tanto, puede haber desafíos para adquirir plasma líquido en otros países.
La ergonomía y la precisión son claves al tratar con pacientes traumatizados críticamente enfermos. Entonces, cuando sólo tienes dos proveedores, necesitas eficiencia. El paso adicional de descongelación es preocupante, debido al proceso de varios pasos de calentar y administrar plasma descongelado en un ambiente ya caótico. Con suerte, algún día haremos la transición a la sangre completa en el sistema prehospitalario.
Mensaje para llevar a casa de Ashley: Los productos sanguíneos en cualquier forma son un recurso valioso y solo están disponibles a través del don de otros, así que, si es posible, salga y done.
Referencias:
- Moore HB et al. Reanimación con plasma primero para tratar el shock hemorrágico durante el transporte terrestre de emergencia en un área urbana: un ensayo aleatorizado. Lanceta 2018. PMID: 30032977
- Sperry JL y cols. Plasma prehospitalario durante el transporte médico aéreo en pacientes traumatizados con riesgo de shock hemorrágico. NEJM 2018. PMID: 30044935
- Matijevic N et al. Mejores perfiles hemostáticos del plasma líquido nunca congelado en comparación con el plasma fresco congelado descongelado. J Trauma Acute Care Sure 2013. PMID: 23271081
Para obtener más ideas sobre este tema, consulte:
- Ryan Radecki en EMLit of Note: Cualquier cosa menos cristaloide
- Aidan Burrell en The Bottom Line - MIMA
- Justin Morgenstern en First10EM: Plasma prehospitalario para traumatismos: el ensayo PAMPer
- Justin Morgenstern en First10EM: otro ensayo de plasma prehospitalario para traumatismos (COMBAT)
- Howie Mell en So What 2.0: la prueba PAMPer
Publicación revisada por pares por: Anand Swaminathan, MD (Twitter: @EMSwami )
La publicación REBEL Cast Ep60: COMBAT y PAMPer – Plasma prehospitalario en traumatología apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .