Antecedentes: Tradicionalmente, los vasopresores se han administrado a través de catéteres venosos centrales (CVC) en pacientes críticos. Sin embargo, el tiempo que lleva colocar un CVC es tiempo que un paciente podría permanecer hipotenso. El inicio temprano de vasopresores puede estar asociado con una reducción de la mortalidad al aumentar la perfusión de los órganos terminales. Por lo tanto, ha habido una tendencia creciente a utilizar vasopresores a través de vías intravenosas periféricas (PIV). La administración de presores a través de una vía intravenosa periférica tiene un par de beneficios importantes, incluido un tiempo más rápido para el inicio del presor y la ausencia de necesidad de procedimientos invasivos (es decir, CVC). Hay poca evidencia que respalde la seguridad de esta práctica, aparte de una revisión sistemática que incluyó informes de casos y series pequeñas de casos. Ahora tenemos dos artículos más que evalúan esta misma pregunta… ¿son seguros los presores periféricos?
REBEL Cast Episodio 73: ¿Son seguros los vasopresores periféricos?
Tian DH y otros 2019 [1]
Que hicieron:
- Revisión sistemática que evalúa la seguridad de administrar medicamentos vasopresores mediante PIV
- Se realizó una búsqueda bibliográfica de estudios prospectivos y retrospectivos sobre infusiones de vasopresores en adultos.
Resultados:
- Primario: eventos adversos relacionados con el uso de vasopresores periféricos (es decir, extravasación, necrosis de la piel, isquemia de las extremidades, síndrome compartimental, infección y cualquier otra complicación informada que requirió tratamiento)
- Secundario:
- Detalles de los protocolos de administración, políticas y directrices con respecto al manejo de la infusión (es decir, frecuencia de observación)
Inclusión:
- Ensayos clínicos aleatorios
- Ensayos de cohortes prospectivos y retrospectivos.
- Serie de casos que incluyó al menos 20 participantes.
- Infusiones continuas de medicamentos vasopresores (noradrenalina, adrenalina, metaraminol, fenilefrina, dopamina y vasopresina) administradas a través de una PIV que incluyeron al menos a 20 pacientes y reportaron la incidencia de eventos adversos.
Exclusión:
- Estudios con <20 participantes
- Estudios que utilizan catéteres centrales de inserción periférica (PICC)
- Pacientes que no están en shock (es decir, estudios de laboratorio, paro cardíaco, uso de vasopresores en dosis push o uso intraoperatorio de vasopresores)
- Idioma no inglés
- Revisar articulos
Resultados:
- Se identificaron 7 estudios que incluyeron 1382 pacientes y 1436 episodios de administración de vasopresores periféricos.
- Estudios publicados entre 2009 – 2018
- El número de pacientes por estudio osciló entre 20 y 734
- La mayoría de los catéteres tenían un tamaño de 18 o 20 g (debido a la baja tasa de eventos, no se pudo evaluar de manera confiable la asociación entre las complicaciones y el tamaño de la PIV)
- Agentes administrados con mayor frecuencia:
- Noradrenalina: n = 702 episodios
- Fenilefrina: n = 546 episodios
- Dopamina: n = 108 episodios
- Metaraminol: n = 74 episodios
- Vasopresina y adrenalina: < 5 pacientes
- Duración media de la infusión = 22 h (IC del 95 %: 8 – 36 h)
-
Eventos de extravasación* = 35 eventos = 3,4 % (IC del 95 %: 2,5 – 4,7 %)
- No se informaron episodios de necrosis tisular o isquemia de extremidades.
- Todos los eventos de extravasación se manejaron de forma conservadora o con medicamentos vasodilatadores.
*Si observamos la tabla 3 del artículo, hubo 38, no 35, eventos de extravasación de 1434, no 1436 infusiones, lo que equivale a una tasa de extravasación del 2,6 %, NO del 3,4 %.
Fortalezas:
- Criterios de inclusión predefinidos para proporcionar una estimación de la incidencia de eventos adversos asociados con el uso de vasopresores a través de un catéter periférico.
- Amplia estrategia de búsqueda que garantiza una baja probabilidad de perder estudios
Limitaciones:
- Todos los estudios incluidos fueron observacionales o series de casos sin grupos de comparación (es decir, no hubo ECA)
- La escasez de estudios examina el uso de vasopresores periféricos
- La duración del uso de vasopresores en los estudios incluidos es relativamente limitada y todos menos dos estudios recibieron <24 horas de infusión. Por lo tanto, no podemos sacar conclusiones sobre la seguridad de perfusiones más prolongadas.
- Las variaciones en la dosis y las concentraciones de los vasopresores, la variación en los sitios y el tamaño del calibre de los catéteres periféricos y los protocolos de monitoreo impiden recomendaciones definitivas sobre lo que constituye una práctica médica segura.
- 6 de 7 estudios fueron de un solo centro
- 5 de 7 estudios no fueron claros con respecto a la consecutiva inclusión de pacientes
- 3 de 7 estudios no informaron intereses en competencia
- La escasez de resultados primarios impidió el análisis de subgrupos de estudios de mayor calidad
- Sólo 4 de 7 estudios detallaron sus protocolos para la inserción intravenosa periférica
Discusión:
- Este estudio tranquiliza que la tasa de eventos de extravasación sea baja con el uso de vasopresores periféricos, con la salvedad de que la calidad de los estudios incluidos no es tan buena.
- Es importante recordar que el uso de vasopresores periféricos es un puente hacia otra cosa y no infusiones prolongadas. Esto significaría que el paciente mejora y deja de tomar vasopresores o no mejora, en cuyo caso se debe colocar un CVC.
Conclusión del autor: "Los informes sobre la administración de vasopresores a través de PiVC, cuando se administran durante un tiempo limitado, bajo estrecha observación, sugieren que la extravasación es poco común y es poco probable que provoque complicaciones importantes".
Punto clínico para recordar: Es evidente que existe una necesidad de realizar más investigaciones de alta calidad en esta área. Hasta ese momento, la práctica de vasopresores periféricos parece tener sentido pragmático para ayudar a acelerar el tiempo hasta las infusiones de vasopresores. Si se utiliza esta práctica, deben existir protocolos de seguimiento clínico y protocolos para el manejo de la extravasación, ya que la tasa de eventos adversos no es cero.
Pancaro C et al 2019 [2]
Que hicieron:
- Estudio de cohorte retrospectivo multicéntrico de una base de datos perioperatoria de los hospitales universitarios de Ámsterdam y Utrecht en los Países Bajos
- Estimar la tasa de aparición de efectos adversos relacionados con el fármaco (es decir, necrosis cutánea que requiere tratamiento quirúrgico) cuando se produce extravasación periférica de norepinefrina diluida (20 µg/ml) en pacientes sometidos a cirugía electiva bajo anestesia general.
- Las infusiones de norepinefrina periférica estándar utilizadas en este estudio se constituyeron a una concentración del 0,002 % en NS, de modo que la dilución final sea de 20 ug/ml (dosis de infusión inicial de 0,01 a 0,02 ug/kg/min y se tituló según la PA objetivo deseada).
Resultados:
- Primario: evento adverso relacionado con la administración periférica de norepinefrina (es decir, extravasación asociada con lesión tisular que requiere intervención médica o quirúrgica)
Inclusión:
- Consulta de EMR de pacientes que reciben noradrenalina perioperatoria
- Edad ≥18 años
- Se utiliza anestesia general.
Exclusión:
- Pacientes que no reciben noradrenalina periférica.
Resultados:
- 14.385 pacientes recibieron noradrenalina mediante infusión continua periférica
- Extravasación de fármaco observada en 5 pacientes.
- 5/14.385 = 0,035 % (IC del 95 %: 0,011 % – 0,081 %)
- 1 – 8 eventos/10.000 pacientes
- Cero complicaciones relacionadas que requieran intervención quirúrgica o médica (IC del 95 %: 0 % – 0,021 %)
- 0 -2 eventos/10.000 pacientes
-
De los 5 eventos de extravasación:
- Rango de dosis 0,02 – 0,05 ug/kg/min
- Tiempo medio total de infusión 20 min (rango 20 – 25 min)
- Dosis media de norepinefrina administrada 40 ug (rango 35 – 50 ug)
- Norepinefrina total estimada que se extravasó de 33 a 80 ug (rango de volumen de 1,67 a 4 ml)
Fortalezas:
- Gran ensayo observacional de >14.000 pacientes
- Evalúa una pregunta importante sobre dónde hay escasez de datos de alta calidad.
Limitaciones:
- Revisión retrospectiva de gráficos, lo que significa que los datos revisados son tan buenos como la información que se ingresó en el EMR. En otras palabras, es posible que el estudio no haya capturado todas las complicaciones que conducen a un subregistro (es decir, sesgo de selección).
- La baja tasa de eventos de extravasación no permite definir factores de riesgo
- Las vías intravenosas colocadas en pacientes quirúrgicos electivos son inherentemente diferentes a las colocadas en pacientes con accidentes de emergencia
- El tiempo desde la extravasación hasta la detección fue corto en este estudio, lo que resultó en un bajo volumen de extravasado. Es posible que esto no se pueda extrapolar a pacientes que reciben infusiones durante períodos de tiempo más prolongados.
Discusión:
- Los pacientes críticamente enfermos son diferentes a los casos quirúrgicos electivos:
- La hipopotenciación puede afectar la perfusión tisular y el efecto de la extravasación en pacientes críticos
- Los pacientes son monitoreados mucho más de cerca en el quirófano que lo que es posible en pacientes críticamente enfermos en el servicio de urgencias o la UCI.
- La colocación de la vía intravenosa es más difícil en pacientes críticamente enfermos, lo que significa que tienen más posibilidades de sufrir extravasación.
- La incidencia de extravasación de vasopresores periféricos en pacientes críticos es mayor que la citada en este estudio (es decir, 3 – 6%) en pacientes no críticos, pero la incidencia de daño tisular también es baja.
Conclusión del autor: "En el análisis de la base de datos actual, no se encontró una asociación significativa entre el uso de infusiones intravenosas periféricas de norepinefrina y eventos adversos".
Punto clínico para recordar: En este estudio, el uso de norepinefrina diluida administrada por vía intravenosa periférica no resultó en ninguna complicación que requiriera intervención quirúrgica o médica. Sin embargo, se trataba de dosis pequeñas y diluidas de norepinefrina y, por lo tanto, no sorprende que no veamos necrosis de la piel. Es imposible extrapolar los resultados de este estudio a pacientes críticos.
Lista de verificación de reversión de extravasación ( de EMCrit ) [3]:
Aunque los eventos de extravasación son raros, si utiliza presores periféricos debe tener un plan para tratar los eventos de extravasación.
Manejo Inicial
- Cambie Pressor a otro IV, IO o CVC
- Deje la cánula adentro y succione tanto como pueda.
Fentolamina SC e IV (Regitine)
- Utilice una aguja de 25 g o menos
- Administrar SC alrededor del sitio de extravasación (Colocar 5mg/1mL en 9mL de NS)
- A través del catéter utilice 0,1 – 0,2 mg/kg (hasta un máximo de 10 mg)
Nitroglicerina tópica
- 4 mm/kg de pomada al 2 % en la zona afectada
- Puede repetir la dosis en 8 horas.
terbutalina
- Extravasación digital: 0,5 mg (1 mg/ml) SC en el área de extravasación
- Extravasación de extremidades: 1 mg (1 mg/10 ml) SC en el área de extravasación
- Puede repetir la dosis en 15min.
Conclusión clínica:
En pacientes críticamente enfermos que requieren tratamiento vasopresor, el uso de vías intravenosas periféricas es relativamente seguro con varias advertencias:
- Utilice una fosa antecubital o una vía intravenosa más proximal (generalmente son venas más grandes que permiten vías intravenosas más grandes (es decir, 18 g).
- No ejecute la infusión durante >2 – 4 horas
- Utilice una concentración lo más diluida posible.
- Utilice el volumen más pequeño posible
- Tener un protocolo de observación intravenosa.
- Tener un protocolo de extravasación
Referencias:
- Tian DH et al. Seguridad de la administración periférica de medicamentos vasopresores: una revisión sistemática. EMA 2019. PMID: 31698544
- Pancaro C et al. Riesgo de complicaciones importantes después de la infusión perioperatoria de norepinefrina a través de vías intravenosas periféricas en un estudio multicéntrico. Anesth Analg 2019. PMID: 31569163
- Ciruela M et al. Manejo farmacológico alternativo de la extravasación de vasopresores en ausencia de fentolamina. PT 2017. PMID: 28890646
Para obtener más ideas sobre este tema, consulte:
Publicación revisada por pares por: Anand Swaminathan, MD (Twitter: @EMSwami )
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El post REBEL Cast Ep73: ¿Son seguros los vasopresores periféricos? apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de Medicina de Emergencia .
