Cada pocos años recibimos actualizaciones de las directrices basadas en nueva evidencia. Las pautas nos brindan un marco con el cual trabajar en el tratamiento de procesos patológicos, como la neumonía. La última actualización de las directrices de la Sociedad Estadounidense de Enfermedades Infecciosas (IDSA) sobre el tratamiento de la neumonía data de 2005, pero recientemente se acaban de publicar las nuevas directrices de 2016. Este fue un enorme resumen de 51 páginas que comienza diciendo:
“Es importante darse cuenta de que las directrices no siempre pueden tener en cuenta la variación individual entre los pacientes. No pretenden suplantar el criterio médico con respecto a pacientes particulares o situaciones clínicas especiales. IDSA considera que el cumplimiento de estas pautas es VOLUNTARIO, siendo el médico la decisión final sobre su aplicación a la luz de las circunstancias individuales de cada paciente”.
REBEL Cast Episodio 29: Actualización sobre neumonía IDSA
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¿Qué artículo estamos revisando?
- Kalil AC et al. Manejo de adultos con neumonía adquirida en el hospital y asociada a ventilador: guías de práctica clínica de 2016 de la sociedad de enfermedades infecciosas de Estados Unidos y la sociedad torácica estadounidense. Enfermedades Infecciosas Clínicas 2016; 63(5): e61-111. PMID: 27418577
Qué hicieron: este artículo es una guía actualizada sobre el tratamiento de pacientes con neumonía adquirida en el hospital (NHA) y neumonía asociada a ventilador (NAV) basada en evidencia de revisiones sistemáticas de la literatura.
Definiciones de neumonía nosocomial:
- Neumonía asociada a la atención médica (HCAP): neumonía en un paciente que ha sido hospitalizado recientemente (dentro de los últimos 90 días), residió en un hogar de ancianos o en un centro de atención a largo plazo o recibió antibióticos parenterales, quimioterapia o cuidado de heridas dentro de los 30 días.
- Neumonía adquirida en el hospital (HAP): neumonía que ocurre dentro de las 48 horas o más después de un ingreso hospitalario y no estaba presente en el momento de la presentación.
- Neumonía asociada al ventilador (VAP): neumonía que ocurre dentro de las 48 horas posteriores a la intubación y que no existía antes de esa intubación.
¿Cuáles son algunos de los aspectos más destacados de las pautas de neumonía nosocomial de la IDSA de 2016?
- En pacientes con sospecha de HAP/VAP, no se recomiendan inicialmente las pruebas de procalcitonina y proteína C reactiva (PCR). En cambio, se deben utilizar criterios clínicos únicamente para decidir si iniciar o no un tratamiento antibiótico empírico. Sin embargo, el uso de procalcitonina + criterios clínicos se puede utilizar para ayudar a suspender los antibióticos una vez que los pacientes ingresan en el hospital.
- Los antibióticos empíricos para HAP/VAP deben basarse en la susceptibilidad a los antimicrobianos y los antibiogramas de los patógenos locales.
- Pacientes con HAP/VAP por Pseudomonas aeruginosa Y NO en shock séptico o alto riesgo de muerte consideran usar monoterapia en lugar de doble cobertura
- La duración del tratamiento para HAP/VAP es un ciclo de 7 días de antibióticos apropiados
- El gran cambio en este documento, y lo más destacado en el que se centrará esta publicación de blog/podcast, es que la neumonía asociada a la atención médica (HCAP) ya no aparece junto con HAP y VAP en las recomendaciones de tratamiento. Las pautas anteriores establecían que los pacientes con HCAP tenían un mayor riesgo de sufrir infecciones por organismos resistentes a múltiples medicamentos (MDRO), como los pacientes con HAP y VAP y, por lo tanto, requerían antibióticos de amplio espectro.
Tratamiento recomendado para la neumonía asociada al ventilador (tabla modificada de [1])
Recomendaciones para el tratamiento de la neumonía adquirida en el hospital (Tabla 4 modificada de [1])
¿Por qué se eliminó HCAP en 2016?
Este grupo revisó una revisión sistemática y un metanálisis de 24 estudios y > 22 000 pacientes publicados en 2014 que concluyeron que la designación HCAP no identifica con precisión a los pacientes con riesgo de patógenos resistentes ( Chalmers 2014 ). Estos datos probablemente fueron una gran parte del cambio.
Este cambio no significa que HCAP ya no exista, pero no existe al mismo tiempo que HAP y VAP como antes. Las tablas más útiles en términos de HAP y VAP son las tablas 3 y 4 que detallan la cobertura antibiótica empírica recomendada.
Conclusión clínica:
¿Dónde nos deja esto en términos de HCAP, un área más relevante en Medicina de Emergencia que HAP y VAP? La verdad es que no lo sabemos. Como se menciona en el podcast, muchos de nosotros vemos pacientes que fueron admitidos recientemente por problemas no relacionados y que ahora regresan con neumonías pero que se ven muy bien y sin condiciones comórbidas significativas. De manera uniforme, admitir a estos pacientes y tratarlos con antibióticos de amplio espectro nunca tuvo sentido. Será interesante ver cuáles son las recomendaciones posteriores de la IDSA para el tratamiento de HCAP y cómo esto afecta nuestras decisiones de tratamiento. Por ahora, en pacientes con buen aspecto que por lo demás están sanos y con signos vitales normales, recomendamos tratar la HCAP de la misma manera que tratamos la neumonía adquirida en la comunidad y garantizar un seguimiento estrecho y dar precauciones explícitas de regreso.
Para obtener más información sobre este tema, consulte:
- PulmCCM: Directrices IDSA 2016: HAP, VAP y es el fin del HCAP tal como lo conocemos (y me siento bien)
Referencias:
- Kalil AC et al. Manejo de adultos con neumonía adquirida en el hospital y asociada a ventilador: guías de práctica clínica de 2016 de la sociedad de enfermedades infecciosas de Estados Unidos y la sociedad torácica estadounidense. Enfermedades Infecciosas Clínicas 2016; 63(5): e61-111. PMID: 27418577
- Chalmers JD y cols. La neumonía asociada a la atención sanitaria no identifica con precisión patógenos potencialmente resistentes: una revisión sistemática y un metanálisis. Colin Infect Dis 2014; 58(3): 330-9. PMID: 24270053
Publicación revisada por pares por: Salim R. Rezaie (Twitter: @srrezaie )
La publicación REBEL Cast Episodio 29: Actualización sobre neumonía IDSA apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .