Bienvenido al REBELCast 2014 de septiembre, donde Matt, Swami y yo abordaremos un par de escenarios más para ayudar en su práctica clínica. Hoy vamos a abordar específicamente dos temas diferentes:
Tema #1: El uso de ventilación con presión positiva no invasiva (VNIPP) en el tratamiento prehospitalario de pacientes con dificultad respiratoria grave
Tema #2: Dalbavancina una vez por semana para infecciones de la piel
REBEL Cast Episodio 3: NIPPV en la dificultad respiratoria prehospitalaria y dalbavancina para las infecciones de la piel
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Tema #1: El uso de la Ventilación con Presión Positiva No Invasiva en el tratamiento prehospitalario de pacientes con dificultad respiratoria grave.
Pregunta clínica: En pacientes con dificultad respiratoria indiferenciada, ¿el uso de VPNI en el ámbito prehospitalario reduce la mortalidad hospitalaria?
O: ¿ Comenzar la VPNI en el entorno prehospitalario disminuirá el riesgo de que mi paciente con dificultad respiratoria muera en el hospital?
Artículo: Mal S et al. Efecto de la ventilación de soporte con presión positiva no invasiva extrahospitalaria en pacientes adultos con dificultad respiratoria grave: una revisión sistemática y un metanálisis. Ann de EM 2014. PMID: 24342819
Antecedentes : la dificultad respiratoria grave se observa comúnmente en el entorno prehospitalario. Desafortunadamente, el personal prehospitalario tiene herramientas limitadas para tratar a estos pacientes. La disnea puede deberse a diversas causas, entre ellas asma o exacerbaciones de la EPOC, ICAD, infarto de miocardio, embolia pulmonar y muchas más. Muchos de estos pacientes recibirán NIPPV al llegar al hospital. No está claro si iniciar la VPNI en el campo beneficiará a los pacientes con dificultad respiratoria grave.
Detalles:
- Este estudio fue un metanálisis de 7 ECA (n = 632) que compararon el uso de NIPPV con la terapia estándar en pacientes con dificultad respiratoria grave.
- El metanálisis analizó dos resultados principales: muerte hospitalaria y necesidad de intubación y ventilación mecánica.
- El estudio encontró una disminución estadísticamente significativa de la mortalidad hospitalaria: RR = 0,58 (IC del 95%: 0,35 – 0,95); NNT = 18
- El estudio encontró una disminución estadísticamente significativa en la necesidad de intubación en el grupo de VPNI: RR = 0,37 (IC del 95%: 0,24 – 0,58); NNT = 8
Fortalezas:
- 7 ECA con 631 pacientes es impresionante para una intervención de cuidados intensivos prehospitalarios.
- Hubo un riesgo bajo de sesgo en cinco de siete estudios.
- Muy pocos pacientes se perdieron durante el seguimiento (ninguno en 4 estudios, 3-4% en los otros 3).
- Baja heterogeneidad entre los estudios.
Debilidades:
- Los pacientes no estaban cegados al tratamiento (sí, es posible una VPPNI simulada).
- La mayoría de los pacientes padecían insuficiencia cardíaca aguda descompensada (ICAD) y el 97% de los pacientes tenían asma, EPOC o ICAD.
- La validez externa no está clara. Se realizaron 6 estudios en Europa, donde los médicos suelen formar parte del equipo prehospitalario.
Conclusión clínica: La VPNI debe considerarse en todos los pacientes con dificultad respiratoria grave en el ámbito prehospitalario. Tiene el potencial de prevenir la muerte en 5 a 6 pacientes que presentan dificultad respiratoria en el entorno prehospitalario y prevenir 12 a 13 intubaciones en este grupo.
Tema #2 : Dalbavancina una vez por semana para infecciones de la piel.
Pregunta clínica : ¿La dosificación semanal de Dalbavancina es tan eficaz como el tratamiento habitual para las infecciones de la piel?
Artículo : Boucher, HW et al. Dalbavancina una vez a la semana versus terapia convencional diaria para la infección de la piel. N Engl J Med 2014; 370:2169-79. PMID: 24897082
Antecedentes : los pacientes con celulitis extensa o abscesos grandes a menudo requieren ingreso hospitalario para recibir antibióticos por vía intravenosa. Esto aumenta enormemente los costos hospitalarios y otros riesgos asociados a las hospitalizaciones. El tratamiento ambulatorio de estos pacientes supone un ahorro de costes y aumenta la satisfacción del paciente. Pero a menudo estos pacientes fracasarán en los tratamientos orales ambulatorios. ¿Qué pasaría si existiera un tratamiento que fuera tan eficaz como el tratamiento habitual de una o dos veces al día?
Que hicieron :
- Análisis agrupado de los ensayos DISCOVER 1 y DISCOVER 2
- Criterios de inclusión
- Presencia de celulitis, absceso importante o infección de la herida, cada uno asociado con un mínimo de 75 cm 2 de eritema.
- Se cree que requiere al menos 3 días de terapia intravenosa.
- Uno o más signos de infección sistémica (p. ej., fiebre > 38 C, leucocitos > 12 000 células/mm3 o > 10 % de bandas)
- Al menos dos signos de infección local o eritema.
- Drenaje o secreción purulenta
- Fluctuación
- Calor o calidez localizada
- Sensibilidad a la palpacion
- Hinchazón o induración
- Criterio de exclusión
- Pacientes que habían recibido antibióticos dentro de los 14 días anteriores a la aleatorización.
- 2 brazos en total de 10 a 14 días de terapia
- Vancomicina intravenosa (15 mg/kg) cada 12 horas durante al menos tres días con la opción de cambiar a linezolid oral (600 mg) cada 12 horas.
- Dalbavancina IV (1 g) el primer día, seguida de 500 mg IV el día 8 (IV o placebo oral administrado cada 12 horas para completar el tratamiento).
- Criterio de valoración principal: medido a las 48-72 horas, tanto el cese del eritema asociado a la infección como una temperatura de 37,6 C o menos en tres mediciones consecutivas realizadas con 6 horas de diferencia.
Resultados :
- Se incluyeron 1.303 pacientes: 652 pacientes en el grupo de dalbavancina, 651 pacientes en el grupo de vancomicina-linezolid.
- El 7% del grupo de dalbavancina y el 79,8% del grupo de vancomicina-linezolid tuvieron resultados exitosos a las 48-72 horas (IC del 95%: -4,5 a 4,2).
- Razón más común del fracaso del tratamiento: falta de resolución completa del calor de la piel en el sitio de la infección.
- Resultados equivalentes con la infección por MRSA
- Efectos adversos: náuseas (ambos grupos, no estadísticamente significativos), diarrea y prurito (más en el grupo vancomicina-linezolid, p=0,02 y p=0,01 respectivamente)
Limitaciones :
- La compañía farmacéutica patrocinadora recopiló los datos, supervisó la realización del estudio y realizó análisis estadísticos.
- Naturaleza subjetiva de algunos puntos de datos.
Conclusión :
"Nuestros resultados muestran que para el tratamiento de la infección bacteriana aguda de la piel y de las estructuras de la piel, la eficacia de dalbavancina administrada una vez a la semana no fue inferior a la de un régimen antibiótico convencional dos veces al día".
Comentarios:
- El estudio muestra la no inferioridad de dalbavancina, lo que la convierte en una opción para el tratamiento ambulatorio de infecciones de la piel.
- La primera dosis se puede administrar en el servicio de urgencias y la segunda dosis en un centro de infusión.
- Tenga en cuenta que el costo de un nuevo medicamento intravenoso puede resultar prohibitivo.
Conclusión clínica: La dalbavancina intravenosa es un antibiótico alternativo para las infecciones de la piel que se puede dosificar semanalmente. Esto evita potencialmente el ingreso hospitalario, pero al igual que con otros medicamentos nuevos, el costo puede ser un problema. Es necesario realizar otros estudios no patrocinados por compañías farmacéuticas.
Para obtener más información sobre los temas anteriores, consulte:
- Ryan Radecki en Literatura destacada sobre medicina de emergencia: Hagamos que el MRSA sea más fuerte
- Zlatan Coralic en Academic Life in EM (ALiEM): Nuevo antibiótico Dalbavancin: ¿Deberíamos usarlo en el servicio de urgencias?
La publicación REBEL Cast Episodio 3: NIPPV en dificultad respiratoria prehospitalaria y dalbavancina para infecciones de la piel apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .