Antecedentes: el dolor de garganta es una presentación común en el departamento de emergencias y en las clínicas de atención primaria. Los corticosteroides inhiben la transcripción de mediadores proinflamatorios en las células endoteliales de las vías respiratorias responsables de la inflamación faríngea y los síntomas de dolor. Se han utilizado en otras infecciones del tracto respiratorio superior, como la sinusitis aguda y el crup. En adultos, los estudios previos con dexametasona se combinan con antibióticos, pero los estudios en niños han incluido dexametasona sin antibióticos. Este estudio es único ya que evalúa los beneficios de los corticosteroides orales para el dolor de garganta agudo en atención primaria en ausencia de antibióticos.
Episodio 39 – El ensayo TOAST: Dexametasona para la faringitis aguda
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Invitado especial
Chip Lange
Asistente médico de medicina de emergencia (EMPA)
Blog/Podcast: EM TOTAL
Gorjeo: @the_TOTAL_EM
Que hicieron:
- Ensayo aleatorizado, multicéntrico, doble ciego, controlado con placebo y de grupos paralelos
- Realizado en 42 consultorios familiares en Inglaterra.
- Se inscribieron 576 pacientes adultos con dolor de garganta agudo que no requirieron terapia antibiótica inmediata.
- Dosis única de 10 mg de dexametasona o placebo idéntico
Resultados:
- Primario: proporción de pacientes con resolución completa de los síntomas a las 24 horas
- Secundario:
- Resolución completa a las 48 horas.
- Duración de los síntomas moderadamente graves (basado en una escala Likert de 0 a 6; 0 = normal y 6 = tan malo como podría ser)
- Escalas visuales de síntomas analógicos (0 – 100; 0 = sin síntomas y 100 = peor imaginable)
- asistencia a la atención médica
- Días perdidos del trabajo o la educación
- Consumo de antibióticos retardados u otros medicamentos.
- Eventos adversos
Inclusión:
- ≥18 años de edad
- Se presenta a la cita de atención primaria con dolor de garganta agudo y odinofagia que se cree que es de origen infeccioso.
- Inicio de los síntomas en los últimos 7 días.
- Capacidad y voluntad de dar consentimiento y mantener un diario de síntomas.
Principales exclusiones:
- Embarazo o lactancia
- <1 mes de uso de corticosteroides inhalados u orales
- <1 mes de adenoamigdalectomía
- <14 días tomando antibióticos
- Diagnóstico alternativo claro (es decir, neumonía)
- Inmunodeficiencia conocida
- Requerir ingreso hospitalario
- Requerir antibióticos inmediatos.
- Alergia conocida a la dexametasona
Resultados:
- 565 pacientes adultos elegibles
- Dexametasona oral: 288
- Placebo oral: 277
- Edad media: 34 años (rango: 26 – 45,5 años)
- 75,2% mujeres
- 100% completó la intervención
- Ninguna diferencia en los resultados secundarios
Fortalezas:
- Ensayo aleatorizado, multicéntrico, doble ciego, controlado con placebo y de grupos paralelos
- Tamaño de muestra apropiado para encontrar un aumento del 18% en la resolución con un 90% de potencia
- Los participantes que no tenían información para el resultado primario se incluyeron en el análisis por no tener resolución de los síntomas.
- La medida de resultado primaria se recopiló del 93,6% de los pacientes.
Limitaciones:
- Es posible que lo que se haya estudiado sea una población de pacientes con enfermedades menos graves debido a la exclusión de pacientes que requieren antibióticos inmediatos.
- Los niños no fueron estudiados en este ensayo.
- El resultado primario no es un resultado bien validado
- Estudio sin suficiente poder estadístico para detectar un efecto modesto (<18%) en el resultado primario
Discusión:
- Aunque no hubo diferencias en el resultado primario de resolución completa de los síntomas a las 24 horas, hubo una diferencia significativa en la resolución completa de los síntomas a las 48 horas. Al calcular el NNT se obtiene un valor de 12.
- Este estudio no tuvo suficiente poder estadístico para detectar un efecto modesto sobre el resultado primario.
- Un estudio más amplio podría potencialmente identificar una diferencia estadísticamente significativa entre los tratamientos que no podría detectarse aquí.
- El estudio tampoco tuvo el poder estadístico suficiente para detectar una diferencia en los perfiles de efectos adversos.
- Es posible que los pacientes de este ensayo no hayan experimentado síntomas lo suficientemente graves como para recibir beneficios con la dexametasona.
- Los participantes en este estudio fueron excluidos si tenían síntomas o hallazgos preocupantes de una infección que requiriera antibióticos inmediatos.
- Esto podría implicar que los pacientes en general estaban más enfermos y habrían sido mejores pacientes para beneficiarse de los corticosteroides.
- Investigaciones anteriores respaldan este hallazgo basándose en cómo se han utilizado los corticosteroides en otros estudios en adultos y niños.
- Dado que este fue un estudio en atención primaria, es posible que los pacientes no presenten síntomas tan graves como si acudieran al departamento de emergencias.
- Los pacientes que acuden al servicio de urgencias en general pueden estar más enfermos que los que acuden a atención primaria.
- Por esa posible razón, los pacientes que acuden al departamento de emergencias pueden tener más probabilidades de beneficiarse tal como especificamos para aquellos con síntomas más graves en general.
- Esto podría significar que el estudio es menos aplicable.
Conclusión del autor: “Entre los adultos que acuden a atención primaria con dolor de garganta agudo, una dosis única de dexametasona oral en comparación con placebo no aumentó la proporción de pacientes con resolución de los síntomas a las 24 horas. Sin embargo, hubo una diferencia significativa a las 48 horas”.
Punto clínico para recordar: los corticosteroides pueden desempeñar un papel beneficioso en el dolor de garganta al igual que en otras infecciones de las vías respiratorias superiores, pero es más probable que el efecto sea beneficioso en aquellos con síntomas más graves.
Referencias:
- Hayward GN et al. Efecto de la dexametasona oral sin antibióticos inmediatos frente al placebo sobre el dolor de garganta agudo en adultos: un ensayo clínico aleatorizado. JAMÁ 2017; 317(15): 1535 – 1543. PMID: 28418482
Para obtener más información sobre este tema, consulte:
- Chip Lange en TOTAL EM: Podcast n.° 53: Dexametasona oral para el dolor de garganta: una bonificación para una publicación del elenco REBEL
- Ken Milne en The SGEM: SGEM #203 – Déjame aclarar mi dolor de garganta con un corticosteroide
Publicación revisada por pares por: Anand Swaminathan (Twitter: @EMSwami )
La publicación REBEL Cast Episodio 39 - El ensayo TOAST: Dexametasona para la faringitis aguda apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .