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REBEL Core Cast 107.0 – Osteomielitis vertebral

By Marco Torres agosto 30, 2023 0 comments

Llévate puntos a casa

  1. La presentación clínica es muy inespecífica; evaluar a todos los pacientes que presentan dolor de espalda en busca de factores de riesgo infecciosos.
  2. Los análisis de laboratorio de referencia no deben guiar el diagnóstico, pero pueden ayudar en el tratamiento posterior.
  3. La resonancia magnética es clave para el diagnóstico, obtenga esta imagen en todos los pacientes que planteen sospecha clínica.
  4. Los pacientes con inestabilidad hemodinámica y compromiso neurológico requieren antibióticos empíricos. El inicio de antibióticos empíricos en pacientes hemodinámicamente estables y neurológicamente intactos debe realizarse caso por caso.

REBEL Core Cast 107.0 – Osteomielitis vertebral

Definición

  • Inflamación de las vértebras debida a un organismo piógeno, fúngico o micobacteriano.
  • Clasificado como agudo (días), subagudo (semanas) o crónico (meses)
  • Espondilodiscitis: término que abarca osteomielitis, espondilitis y discitis. A menudo se utiliza indistintamente con osteomielitis.

Epidemiología

  • 1 a 2,4 casos por 100.000 personas ( Zimmerli 2010 )
  • Más común en hombres con M:F de 3:1
  • La tasa también está aumentando debido al mayor número de procedimientos de columna.
  • Generalmente afecta a adultos, y la mayoría de los casos ocurren en pacientes mayores de 50 años.

Patogénesis

  • La infección se produce por tres vías:
    • Diseminación hematógena: secundaria a infecciones de la GU, piel, tejidos blandos y sistema respiratorio, catéteres permanentes o endocarditis.
      • Debido a la estructura bifurcada del suministro arterial, generalmente se presenta como una infección de 2 vértebras contiguas y el disco intervertebral.
    • Inoculación directa durante traumatismos o cirugía de columna.
    • Propagación por infección de tejidos blandos adyacentes
  • Organismo
    • La mayoría de los casos en los Estados Unidos son piógenos.
      • El organismo más común es Staph Aureus (36-67% de los casos) ( Boody 2015 ).
      • Otros patógenos incluyen: E. Coli, Pseudomonas Aeruginosa y estreptococos hemolíticos de los grupos B y G.
    • Otros patógenos a considerar:
      • Hongos: blastomicosis, coccidiomicosis, histoplasmosis, aspergilosis
      • Brucelosis
      • Micobacteriana
  • Ubicación: lumbar (48%) más común, seguida de torácica (35%) y cervical (6,5%).

Historia y Física

  • Síntomas
    • Dolor de espalda: a menudo descrito como sordo, puede estar presente durante semanas o meses.
    • Síntomas neurológicos (parestesias, debilidad o radiculopatía) presentes en aproximadamente un tercio de los pacientes.
    • La mayoría de los pacientes carecen de síntomas sistémicos.
  • Examen
    • Sensibilidad sobre las vértebras afectadas
    • Puede haber sensibilidad paraespinal o espasmos que pueden inducir a error al médico hacia un diagnóstico musculoesquelético.
  • Factores de riesgo:
    • Diabetes mellitus (la más común)
    • Inmunosupresión: VIH, neoplasia maligna, uso crónico de esteroides o medicamentos inmunosupresores.
    • Fractura de columna, traumatismo o procedimiento reciente.
    • Abuso de sustancias: alcoholismo y UDVP
    • Presencia de un dispositivo vascular permanente.
    • Anciano

Diagnóstico

  • laboratorios
    • La leucocitosis y la neutrofilia son poco sensibles y muy inespecíficas ( Gouliouris 2010 ). El grado de elevación no predice la gravedad de la enfermedad.
    • La VSG y la PCR son sensibles, pero no específicas.
      • La concentración de PCR aumenta y disminuye más rápido que la VSG, a menudo utilizada para guiar el tratamiento.
    • Hemocultivos: un elemento importante en el manejo y tratamiento
      • La positividad del hemocultivo a menudo decide si un paciente necesitará una biopsia ósea.
      • Una muestra cultivada reduce la cobertura de antibióticos
    • Análisis de orina/cultivo de orina: las ITU son una fuente frecuente de bacteriemia que se pasa por alto (especialmente en pacientes diabéticos).
  • Imágenes
    • Resonancia magnética mejorada con gadolinio: modalidad de elección, altamente sensible y específica ( Mylona 2009 ).
      • Aunque se prefiere la resonancia magnética con y sin contraste, una resonancia magnética sin contraste puede evaluar procesos inflamatorios.
      • Si un paciente requiere premedicación o tiene insuficiencia renal, obtenga primero la resonancia magnética sin contraste. Posteriormente se puede realizar una resonancia magnética con contraste para delinear hallazgos sutiles.
      • Los hallazgos incluyen: realce (hipointenso en T1 e hiperintenso en T2) de las placas vertebrales y el espacio discal adyacente (Imagen 1)
    • Tomografía computarizada con contraste intravenoso: está contraindicado el uso únicamente de resonancia magnética
      • Inferior en evaluación de espacios discales y tejidos neurales.
        • Menos sensible que la resonancia magnética y puede dar resultados falsos negativos en las primeras etapas de la enfermedad
        • Utilizado principalmente por cirujanos para biopsia de columna.
      • Los hallazgos incluyen pérdida de definición de la placa terminal y estrechamiento del espacio discal (Imagen 2)
      • El mielograma por TC utilizado anteriormente ahora está en desuso debido a la posibilidad de propagación intradural de la infección.
    • Radiografías simples: a menudo se realizan para evaluar otras causas (masas, fracturas), pero no se recomiendan para el diagnóstico.
      • Poca sensibilidad y los hallazgos suelen presentarse en la enfermedad avanzada (10 a 14 días después del inicio), una vez que ya se ha producido una desmineralización ósea significativa.
    • Estudios de radionúclidos (incluidos: exploración ósea Tech 99m, galio -67)
      • Sensible pero no específico, largo tiempo de adquisición y difícil de obtener en el entorno emergente.

Gestión

  • Terapia dirigida a patógenos: antibióticos adaptados a organismos cultivados
    • Dada la dependencia de los resultados de los hemocultivos para guiar la terapia, las recomendaciones actuales ( Directrices IDSA 2015 ) sugieren mantener antibióticos empíricos en pacientes médicamente estables (no sépticos, hemodinámicamente estables, neurológicamente intactos) hasta que los cultivos crezcan.
      • Nota: esta es una recomendación débil basada en evidencia de baja calidad y los pacientes deben ser tratados caso por caso junto con el equipo de tratamiento hospitalario.
    • Cobertura empírica:
      • Vancomicina 15-20 mg/kg/dosis cada 8-12 horas

MÁS

      • Cefalosporina de 3.ª generación: Cefotaxima (2 g IV cada 6 horas), Ceftriaxona (1 a 2 g IV al día) o Ceftazidima (1 a 2 g IV cada 8 a 12 horas)

O

      • Cefepima 2 g IV cada 12 horas
    • Duración: 6 semanas (ocasionalmente 12 semanas si la enfermedad está avanzada) de antibióticos intravenosos seguidos de 1 a 2 meses de antibióticos orales
  • Consulta quirúrgica: aunque la mayoría de los pacientes son tratados exitosamente solo con antibióticos, algunos pueden requerir una intervención quirúrgica si existe preocupación por inestabilidad vertebral o compromiso de la médula espinal.
    • Las indicaciones para la intervención quirúrgica incluyen: formación asociada de abscesos, compresión de la médula espinal, progresión de la enfermedad a pesar del tratamiento antimicrobiano.
    • Obtenga una consulta (neurocirugía u ortopedia) temprano, ya que los pacientes pueden requerir una biopsia ósea para la detección del organismo.

Llévate puntos a casa

  • La presentación clínica es muy inespecífica; evaluar a todos los pacientes que presentan dolor de espalda en busca de factores de riesgo infecciosos.
  • Los análisis de laboratorio de referencia no deben guiar el diagnóstico, pero pueden ayudar en el tratamiento posterior.
  • La resonancia magnética es clave para el diagnóstico, obtenga esta imagen en todos los pacientes que planteen sospecha clínica.
  • Los pacientes con inestabilidad hemodinámica y compromiso neurológico requieren antibióticos empíricos. El inicio de antibióticos empíricos en pacientes hemodinámicamente estables y neurológicamente intactos debe realizarse caso por caso.

Gráficos

Imagen 1: http://www.mghradrounds.org/clientuploads/nov_dec_2006/figure2.jpg

Imagen 2: http://www.thelancet.com/cms/attachment/2000991969/2003662063/gr3.jpg

Referencias

Berbari EF, Kanj SS, et al. Resumen ejecutivo: Directrices de práctica clínica de la Sociedad Estadounidense de Enfermedades Infecciosas (IDSA) de 2015 para el diagnóstico y tratamiento de la osteomielitis vertebral nativa en adultos. Clin Infect Dis 2015 15 de septiembre;61(6):859-63. PMID: 26316526

Boody B, et al. Osteomielitis vertebral y absceso epidural espinal: una revisión basada en la evidencia. J Tecnología de trastornos espinales. 28(6):E316-27 PMID: 26079841 julio de 2015

Chowdhury V, Gupta A, Khandelwal N. Radiología diagnóstica: imágenes musculoesqueléticas y mamarias . edición. Nueva Delhi: JP Brothers Medical Ltd; 2012

Della-Guistina, D. Evaluación y tratamiento del dolor de espalda agudo en el servicio de urgencias. Emergencias Ortopédicas 2015 Mayo; 33(2) 311-26. PMID: 25892724

Gouliouris T, et al. Espondilodiscitis: actualización sobre diagnóstico y manejo. J Quimioterapia antimicrobiana. 65 de noviembre de 2010, suplemento 3:iii, 11-24 PMID: 20876624

Mylona E, et al. Osteomielitis vertebral piógena: una revisión sistemática de las características clínicas. Semin artritis reumática. Agosto de 2009; 39(1):10-7. PMID: 18550153

Pruitt CR, Perron AD. Trastornos específicos de la columna vertebral. En: Sherman SC eds. Ortopedia de emergencia de Simon. 7ª ed . Nueva York, Nueva York: McGraw-Hill; 2014

Winters ME, Kluetz P et al. Emergencias por dolor de espalda. Med Clin North Am, mayo de 2006;90(3):505-23. PMID: 16473102

Zimmerli W. Osteomielitis vertebral. N Engl J Med 2010 marzo; 362(11)1022-9. PMID: 20237348

Publicación creada por: Anand Swaminathan MD, MPH (Twitter @EMSwami )

Publicación revisada por pares por: Salim Rezaie MD (Twitter @SRRezaie)

La publicación REBEL Core Cast 107.0 – Osteomielitis vertebral apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .


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