REBEL Core Cast 107.0 – Osteomielitis vertebral

Haga clic aquí para descargar directamente el podcast

Definición

• Inflamación de las vértebras debida a un organismo piógeno, fúngico o micobacteriano.
• Clasificado como agudo (días), subagudo (semanas) o crónico (meses)
• Espondilodiscitis: término que abarca osteomielitis, espondilitis y discitis. A menudo se utiliza indistintamente con osteomielitis.

Epidemiología

• 1 a 2,4 casos por 100.000 personas ( Zimmerli 2010 )
• Más común en hombres con M:F de 3:1
• La tasa también está aumentando debido al mayor número de procedimientos de columna.
• Generalmente afecta a adultos, y la mayoría de los casos ocurren en pacientes mayores de 50 años.

Patogénesis

• La infección se produce por tres vías:
  • Diseminación hematógena: secundaria a infecciones de la GU, piel, tejidos blandos y sistema respiratorio, catéteres permanentes o endocarditis.
    • Debido a la estructura bifurcada del suministro arterial, generalmente se presenta como una infección de 2 vértebras contiguas y el disco intervertebral.
  • Inoculación directa durante traumatismos o cirugía de columna.
  • Propagación por infección de tejidos blandos adyacentes
• Organismo
  • La mayoría de los casos en los Estados Unidos son piógenos.
    • El organismo más común es Staph Aureus (36-67% de los casos) ( Boody 2015 ).
    • Otros patógenos incluyen: E. Coli, Pseudomonas Aeruginosa y estreptococos hemolíticos de los grupos B y G.
  • Otros patógenos a considerar:
    • Hongos: blastomicosis, coccidiomicosis, histoplasmosis, aspergilosis
    • Brucelosis
    • Micobacteriana
• Ubicación: lumbar (48%) más común, seguida de torácica (35%) y cervical (6,5%).

Historia y Física

• Síntomas
  • Dolor de espalda: a menudo descrito como sordo, puede estar presente durante semanas o meses.
  • Síntomas neurológicos (parestesias, debilidad o radiculopatía) presentes en aproximadamente un tercio de los pacientes.
  • La mayoría de los pacientes carecen de síntomas sistémicos.
• Examen
  • Sensibilidad sobre las vértebras afectadas
  • Puede haber sensibilidad paraespinal o espasmos que pueden inducir a error al médico hacia un diagnóstico musculoesquelético.
• Factores de riesgo:
  • Diabetes mellitus (la más común)
  • Inmunosupresión: VIH, neoplasia maligna, uso crónico de esteroides o medicamentos inmunosupresores.
  • Fractura de columna, traumatismo o procedimiento reciente.
  • Abuso de sustancias: alcoholismo y UDVP
  • Presencia de un dispositivo vascular permanente.
  • Anciano

Diagnóstico

• laboratorios
  • La leucocitosis y la neutrofilia son poco sensibles y muy inespecíficas ( Gouliouris 2010 ). El grado de elevación no predice la gravedad de la enfermedad.
  • La VSG y la PCR son sensibles, pero no específicas.
    • La concentración de PCR aumenta y disminuye más rápido que la VSG, a menudo utilizada para guiar el tratamiento.
  • Hemocultivos: un elemento importante en el manejo y tratamiento
    • La positividad del hemocultivo a menudo decide si un paciente necesitará una biopsia ósea.
    • Una muestra cultivada reduce la cobertura de antibióticos
  • Análisis de orina/cultivo de orina: las ITU son una fuente frecuente de bacteriemia que se pasa por alto (especialmente en pacientes diabéticos).
• Imágenes
  • Resonancia magnética mejorada con gadolinio: modalidad de elección, altamente sensible y específica ( Mylona 2009 ).
    • Aunque se prefiere la resonancia magnética con y sin contraste, una resonancia magnética sin contraste puede evaluar procesos inflamatorios.
    • Si un paciente requiere premedicación o tiene insuficiencia renal, obtenga primero la resonancia magnética sin contraste. Posteriormente se puede realizar una resonancia magnética con contraste para delinear hallazgos sutiles.
    • Los hallazgos incluyen: realce (hipointenso en T1 e hiperintenso en T2) de las placas vertebrales y el espacio discal adyacente (Imagen 1)
  • Tomografía computarizada con contraste intravenoso: está contraindicado el uso únicamente de resonancia magnética
    • Inferior en evaluación de espacios discales y tejidos neurales.
      • Menos sensible que la resonancia magnética y puede dar resultados falsos negativos en las primeras etapas de la enfermedad
      • Utilizado principalmente por cirujanos para biopsia de columna.
    • Los hallazgos incluyen pérdida de definición de la placa terminal y estrechamiento del espacio discal (Imagen 2)
    • El mielograma por TC utilizado anteriormente ahora está en desuso debido a la posibilidad de propagación intradural de la infección.
  • Radiografías simples: a menudo se realizan para evaluar otras causas (masas, fracturas), pero no se recomiendan para el diagnóstico.
    • Poca sensibilidad y los hallazgos suelen presentarse en la enfermedad avanzada (10 a 14 días después del inicio), una vez que ya se ha producido una desmineralización ósea significativa.
  • Estudios de radionúclidos (incluidos: exploración ósea Tech 99m, galio -67)
    • Sensible pero no específico, largo tiempo de adquisición y difícil de obtener en el entorno emergente.

Gestión

• Terapia dirigida a patógenos: antibióticos adaptados a organismos cultivados
  • Dada la dependencia de los resultados de los hemocultivos para guiar la terapia, las recomendaciones actuales ( Directrices IDSA 2015 ) sugieren mantener antibióticos empíricos en pacientes médicamente estables (no sépticos, hemodinámicamente estables, neurológicamente intactos) hasta que los cultivos crezcan.
    • Nota: esta es una recomendación débil basada en evidencia de baja calidad y los pacientes deben ser tratados caso por caso junto con el equipo de tratamiento hospitalario.
  • Cobertura empírica:
    • Vancomicina 15-20 mg/kg/dosis cada 8-12 horas

MÁS

• • • Cefalosporina ^{de 3.ª} generación: Cefotaxima (2 g IV cada 6 horas), Ceftriaxona (1 a 2 g IV al día) o Ceftazidima (1 a 2 g IV cada 8 a 12 horas)

O

• • • Cefepima 2 g IV cada 12 horas
  • Duración: 6 semanas (ocasionalmente 12 semanas si la enfermedad está avanzada) de antibióticos intravenosos seguidos de 1 a 2 meses de antibióticos orales
• Consulta quirúrgica: aunque la mayoría de los pacientes son tratados exitosamente solo con antibióticos, algunos pueden requerir una intervención quirúrgica si existe preocupación por inestabilidad vertebral o compromiso de la médula espinal.
  • Las indicaciones para la intervención quirúrgica incluyen: formación asociada de abscesos, compresión de la médula espinal, progresión de la enfermedad a pesar del tratamiento antimicrobiano.
  • Obtenga una consulta (neurocirugía u ortopedia) temprano, ya que los pacientes pueden requerir una biopsia ósea para la detección del organismo.

Llévate puntos a casa

• La presentación clínica es muy inespecífica; evaluar a todos los pacientes que presentan dolor de espalda en busca de factores de riesgo infecciosos.
• Los análisis de laboratorio de referencia no deben guiar el diagnóstico, pero pueden ayudar en el tratamiento posterior.
• La resonancia magnética es clave para el diagnóstico, obtenga esta imagen en todos los pacientes que planteen sospecha clínica.
• Los pacientes con inestabilidad hemodinámica y compromiso neurológico requieren antibióticos empíricos. El inicio de antibióticos empíricos en pacientes hemodinámicamente estables y neurológicamente intactos debe realizarse caso por caso.

Gráficos

Imagen 1: http://www.mghradrounds.org/clientuploads/nov_dec_2006/figure2.jpg

Imagen 2: http://www.thelancet.com/cms/attachment/2000991969/2003662063/gr3.jpg

Referencias

Berbari EF, Kanj SS, et al. Resumen ejecutivo: Directrices de práctica clínica de la Sociedad Estadounidense de Enfermedades Infecciosas (IDSA) de 2015 para el diagnóstico y tratamiento de la osteomielitis vertebral nativa en adultos. Clin Infect Dis 2015 15 de septiembre;61(6):859-63. PMID: 26316526

Boody B, et al. Osteomielitis vertebral y absceso epidural espinal: una revisión basada en la evidencia. J Tecnología de trastornos espinales. 28(6):E316-27 PMID: 26079841 julio de 2015

Chowdhury V, Gupta A, Khandelwal N. Radiología diagnóstica: imágenes musculoesqueléticas y mamarias . ^3ª edición. Nueva Delhi: JP Brothers Medical Ltd; 2012

Della-Guistina, D. Evaluación y tratamiento del dolor de espalda agudo en el servicio de urgencias. Emergencias Ortopédicas 2015 Mayo; 33(2) 311-26. PMID: 25892724

Gouliouris T, et al. Espondilodiscitis: actualización sobre diagnóstico y manejo. J Quimioterapia antimicrobiana. 65 de noviembre de 2010, suplemento 3:iii, 11-24 PMID: 20876624

Mylona E, et al. Osteomielitis vertebral piógena: una revisión sistemática de las características clínicas. Semin artritis reumática. Agosto de 2009; 39(1):10-7. PMID: 18550153

Pruitt CR, Perron AD. Trastornos específicos de la columna vertebral. En: Sherman SC eds. Ortopedia de emergencia de Simon. 7ª ^ed . Nueva York, Nueva York: McGraw-Hill; 2014

Winters ME, Kluetz P et al. Emergencias por dolor de espalda. Med Clin North Am, mayo de 2006;90(3):505-23. PMID: 16473102

Zimmerli W. Osteomielitis vertebral. N Engl J Med 2010 marzo; 362(11)1022-9. PMID: 20237348

Publicación creada por: Anand Swaminathan MD, MPH (Twitter @EMSwami )

Publicación revisada por pares por: Salim Rezaie MD (Twitter @SRRezaie)