REBEL Core Cast 90.0 – Metahemoglobinemia

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Definición: Una hemoglobinopatía caracterizada por una elevación anormal de la metahemoglobina (MetHb), hemoglobina en la que el hierro (Fe ²⁺ ferroso) se ha oxidado (Fe ³⁺ férrico). Un nivel anormal de MetHb es cualquier nivel > 1%.

Mecanismo de acción

• Fisiopatología
  • Los sitios de hierro oxidado en MetHb no pueden unirse al oxígeno
  • Sitios de unión restantes con mayor afinidad por unirse al oxígeno
  • Provoca un desplazamiento hacia la izquierda en la curva de disociación de la oxihemoglobina.
  • Resultados en una disminución del suministro de oxígeno a los tejidos.
• situación normal
  • Los glóbulos rojos están constantemente expuestos al estrés oxidativo.
  • La NADH MetHb reductasa mantiene el estrés oxidativo bajo control reduciendo la MetHb al estado Fe ²⁺
• La metahemoglobinemia ocurre cuando
  • Hay una deficiencia de la enzima reductora (NADH MetHb reductasa)
  • Hay un aumento del estrés oxidativo que el cuerpo no puede manejar.
• La presencia de MetHb hace que las lecturas de oximetría de pulso sean inexactas

Agentes causales comunes

• benzocaína
• dapsona
• nitroglicerina
• nitrofurantoína
• nitroprusiato
• fenazopiridina
• Nitrito de sodio
• nitrito de amilo
• Agua de pozo contaminada
• Nitrito de isobutilo (“poppers”)

Signos + Síntomas

• Baja saturación de O ₂ que no responde al O ₂ suplementario
  • Característica de diagnóstico clave (sat < 85 % sin respuesta al 100 % de FiO ₂₎
  • El promedio de longitud de onda realizado por el oxímetro de pulso provoca una lectura de O ₂ falsamente baja
  • Dado que no hay una verdadera disminución en la saturación de O ₂ , no habrá respuesta al 100% de FiO ₂
• La gravedad de los síntomas se correlaciona estrechamente con el nivel de MetHb y la gravedad del suministro deficiente de O ₂
• Los síntomas serán peores para cualquier nivel de MetHb en pacientes con deterioro inicial del suministro de O ₂ (es decir, insuficiencia cardíaca congestiva, neumonía, EPOC, anemia).
• MetHb: < 15%
  • Puede ser asintomático
  • Lectura baja del oxímetro de pulso
• MetHb: 15-20%
  • Cianosis (periférica y central)
  • Fatiga
  • Sangre de color marrón chocolate
• MetHb: 20-50%
  • disnea
  • Dolor de cabeza
  • intolerancia al ejercicio
  • Mareo
  • Síncope
  • Debilidad
• MetHb: 50-70%
  • taquipnea
  • Acidosis metabólica
  • Arritmias
  • Convulsiones
  • depresión del sistema nervioso central
  • Coma
• MetHb > 70%
  • hipoxemia severa
  • Muerte

Gestión 

• Identificación de la fuente, eliminación (si es posible) y descontaminación
• Atención de apoyo básica
  • Proporcionar FiO ₂ al 100%: la falta de respuesta debería generar sospechas de metahemoglobinemia.
  • Debido a la falta de confiabilidad de la oximetría de pulso, la saturación de O ₂ no debe ser la única indicación para el manejo avanzado de las vías respiratorias.
• Pruebas de diagnóstico
  • gases en sangre
    • Gasometría venosa (VBG) adecuada
    • Los gases en sangre arterial (AG), si se obtienen, revelarán una PaO ₂ normal.
  • Panel cooxímetro para nivel de MetHb
    • Puede utilizar una muestra venosa o arterial.
    • Vida media 1-3 horas
• Obtenga una consulta de toxicología ( 800-222-1222 en EE. UU.)
• Azul de metileno
  • Mecanismo de acción
    • Convertido en cofactor para NADPH MetHb reductasa
    • Ayuda a aumentar la reducción de MetHb.
  • ¿Qué pacientes deberían recibir tratamiento?
    • MetHb < 25% con síntomas
      • Signos vitales anormales
      • Acidosis metabólica
      • Disfunción de órganos terminales (es decir, AMS, convulsiones)
    • MetHb > 25% independientemente de los síntomas
  • Dosificación
    • 1-2 mg/kg IV
    • La medicación puede causar una reacción dolorosa local.
      • Minimizar con una infusión más lenta (más de 5 minutos)
      • Línea de lavado después de completar la infusión
  • La mejoría clínica debe ocurrir rápidamente.
  • Advertencia: Causará una disminución transitoria en el nivel de puse-ox debido al color del medicamento.

Llévate puntos a casa

• La metahemoglobinemia puede resultar de la exposición a varios medicamentos diferentes. Los más comunes son la dapsona y los agentes anestésicos tópicos (es decir, benzocaína).
• Considerar el diagnóstico en cualquier paciente con cianosis e hipoxia que no responde a la administración de oxígeno.
• Administrar azul de metileno a cualquier paciente con signos vitales anormales, acidosis metabólica, disfunción de órganos terminales o un nivel sérico > 25%.

Referencias: 

1. Precio DP. Capítulo 127. Inductores de metahemoglobina. En: Nelson LS, Lewin NA, Howland M, Hoffman RS, Goldfrank LR, Flomenbaum NE. editores. Emergencias Toxicológicas de Goldfrank, 9e Nueva York, NY: McGraw-Hill; 2011.. Enlace

Publicación revisada por pares por: Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie )