REBEL Core Cast 91.0 – Torsión testicular

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Definición: Torsión del cordón espermático que provoca una disminución del flujo sanguíneo al testículo, lo que provoca isquemia, infarto y, potencialmente, necrosis tisular.

Epidemiología:

• Causa más común de dolor escrotal agudo en niños prepúberes
• La torsión está presente en el 3,2% de todos los niños que acuden al servicio de urgencias con dolor escrotal ( Ben-Israel 2010 )
• Frecuencia bimodal: alcanza su punto máximo en el primer año de vida y nuevamente en la pubertad
• Factores de riesgo: antecedentes de criptorquidia, posición testicular horizontal, aumento de la longitud del cordón espermático.

Fisiopatología:

• Defecto anatómico en la túnica vaginal que permite que el testículo rote cuando se contrae el músculo cremastérico.
• La torsión del testículo inicialmente compromete el retorno venoso y puede provocar obstrucción arterial, isquemia y necrosis tisular.
• El testículo puede girar de ^180o a 720o ^.
• Una mayor duración de la torsión aumenta el riesgo de necrosis tisular.

Diagnóstico diferencial

• hidrocele
• epididimitis
• epididimorquitis
• Trauma
• Hernia inguinal
• Tumor testicular

Presentación clínica

"No hay características distintivas ni en la historia ni en el examen que diferencien de manera concluyente el diagnóstico correcto" ( Sidler 1997 )

Historia

• Aparición repentina de dolor escrotal (con menos frecuencia, dolor abdominal o inguinal)
• Náuseas y vómitos
• Historia de traumatismo cerrado (~ 10% de los pacientes)
• Historia de dolor similar en el pasado.
• Hasta el 20% de los pacientes tendrán solo dolor abdominal o en el flanco ( Mellick 2012 )
• La presentación suele retrasarse (tiempo medio hasta la presentación 9,5 horas) (Rosen)
• La duración de los síntomas NO debe guiar el tratamiento
  • Históricamente, se creía que los síntomas > 24 horas no coincidían con el tejido recuperable.
  • Sin embargo, el testículo puede torcerse y detorsionarse, lo que dificulta saber cuánto tiempo dura la isquemia.
• La revisión sistemática realizada por Mellick demuestra tasas de supervivencia significativas después de las 48 horas (Mellick 2019).
  • Supervivencia < 6 horas: 97%
  • Supervivencia 7-12 horas: 79%
  • Supervivencia 13-18 horas: 61%
  • Supervivencia 19-24 horas: 24%
  • Supervivencia 25-48 horas: 7,4%

Examen físico

• Ningún hallazgo de un examen por sí solo descarta o descarta el diagnóstico de torsión testicular
• Testículo unilateral doloroso y firme.
• Eritema, edema e hinchazón escrotal.
• El testículo afectado suele estar más alto que el no afectado. OR = 58,8 (Ben-Israel 2010)
• Pérdida del reflejo cremastérico.
  • Anteriormente se pensaba que era 100% sensible y altamente específico.
  • El 30% de los hombres con testículos normales tendrán un reflejo cremastérico ausente.
  • Los estudios informan sensibilidades variables tan bajas como el 60% ( Mellick 2012 )
• Mentira testicular horizontal (en lugar de vertical)

Diagnóstico

• El diagnóstico de torsión testicular debe realizarse en cualquier paciente con dolor escrotal agudo. El examen físico, la historia y las imágenes tienen limitaciones importantes.
• En pacientes con alta sospecha de torsión, la consulta quirúrgica urgente no debe retrasarse por el diagnóstico por imágenes, ya que "el tiempo es testículo".
• Ultrasonido escrotal
  • Técnica de imagen estándar
  • Características diagnósticas
    • Sensibilidad: 88 – 100% (+ Lr = 8,8 – 10)
    • Especificidad: 90%
    • (+) LR = 8,8-10, (-) LR = 0,13
  • Recomendaciones
    • Un testículo torcido será hipoecoico, heterogéneo y agrandado
    • El Doppler color demostrará un flujo sanguíneo disminuido o ausente.
    • Un testículo parcialmente torcido puede tener flujo arterial pero no venoso, o puede mostrar un patrón anormal de flujo arterial de alta resistencia.
    • Un testículo que ha sido detorsionado recientemente aparecerá agrandado e hiperémico.
  • Debido a la sensibilidad relativamente baja, una ecografía Doppler color negativa no siempre descarta la enfermedad.
  • El examen del cordón espermático en busca de torsión aumenta la tasa de falsos negativos, mejorando la utilidad de la ecografía para descartar el diagnóstico.

Gestión:

• TODOS los pacientes con sospecha de torsión testicular deben consultar inmediatamente con un urólogo para una posible exploración y reparación quirúrgica.
• Establecer acceso intravenoso y proporcionar analgesia.
• detorsión manual
  • Se puede intentar si la consulta de urología no está disponible de inmediato
  • Puede tener éxito en el 25-80% de los casos de torsión testicular (Rosen's 2014)
  • Procedimiento
    • Coloque al paciente en decúbito supino.
    • El proveedor se encuentra a los pies del paciente.
    • Aplicar rotación de “libro abierto”: rotar el testículo afectado alejándolo de la línea media
    • La rotación requerida puede estar entre 180 ^o y 720 ^o
  • Hasta 1/3 de los pacientes serán torcidos en la dirección "opuesta" ( Mellick 2012 )
  • Independientemente del éxito de la detorsión manual, todos los pacientes requerirán una evaluación quirúrgica.

Llévate puntos a casa

• Considerar el diagnóstico de torsión testicular en todos los pacientes con dolor testicular agudo.
• La torsión testicular es una emergencia quirúrgica que requiere consulta urológica inmediata para aumentar la tasa de recuperación de tejido.
• La anamnesis, el examen físico y la ecografía son errores a la hora de realizar el diagnóstico. El estándar de oro es la exploración quirúrgica.
• Realizar detorsión manual después del diagnóstico.

Leer más:

Vídeo: La nueva técnica de tracción de torsión testicular

Ben-Israel T et al. Predictores clínicos de torsión testicular como se observa en el servicio de urgencias pediátrico. Am J Emerg Med 2010; 28:786-789. PMID: 20837255

Sidler D et al. Una revisión de 25 años del escroto agudo en niños. S Afr Med J. 1997;87(12) 1696-8. PMID: 9497837

Mellick LB. Torsión del testículo: Es momento de dejar de tirar los dados. Atención de urgencias pediátricas 2012; 28: 80-6. PMID: 22217895

Ban KM, Easter JS: Problemas urológicos seleccionados; en Marx JA, Hockberger RS, Walls RM, et al (eds): Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice, ed 8. St. Louis, Mosby, Inc., 2014, (Cap) 99: p 1326-1356.

Mellick LB et al. Una revisión sistemática del tiempo de supervivencia de los testículos después de un evento de torsión. Atención de emergencia del pediatra. 2019 diciembre;35(12):821-82

Referencias:

Precio DP. Capítulo 127. Inductores de metahemoglobina. En: Nelson LS, Lewin NA, Howland M, Hoffman RS, Goldfrank LR, Flomenbaum NE. editores. Emergencias Toxicológicas de Goldfrank, 9e Nueva York, NY: McGraw-Hill; 2011.. Enlace

Publicación revisada por pares por: Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie )