REBEL Crit Cast Ep3.0: Ventilación con liberación de presión en las vías respiratorias (APRV) simplificada

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Cómo funciona

La ventilación con liberación de presión en las vías respiratorias (APRV) consiste esencialmente en 2 niveles de CPAP. Hay una presión CPAP alta conocida como P _alta , y esa presión se mantiene durante un tiempo más largo de lo habitual conocido como T _alta . Una vez finalizado este tiempo, se produce una liberación en la que se permite que la presión caiga a una presión más baja conocida como P _baja . Esta liberación de presión suele ser muy breve y este tiempo se conoce como T _baja . Esencialmente, este modo también es muy similar al control de presión (PC) con una relación inversa (tiempo de inspiración largo y tiempo de espiración corto) como se muestra a continuación. Se activa la PC (disparador = determina cuándo se administra la respiración), se realiza un ciclo de tiempo (ciclo = hace que el ventilador cambie de inspiración a exhalación) y se limita la presión (límite = valor máximo alcanzado durante la inspiración). Al igual que la PC, APRV también se activa por tiempo, ciclo de tiempo y presión limitada. APRV, al igual que el control de presión, también proporciona una presión establecida y su volumen corriente variará según el cumplimiento del paciente. La diferencia es que APRV tiene una válvula espiratoria dinámica abierta que permite respiraciones espontáneas tanto durante la fase Phigh (fase inspiratoria) como Plough (fase espiratoria).

APRV utiliza una estrategia de pulmón abierto en la que la P _alta se mantiene durante un período prolongado (T _alta ) para reclutar y mantener el reclutamiento de alvéolos atelectotáticos. Es eficaz en la oxigenación porque puede administrar una presión media alta en las vías respiratorias (PAM). A menudo no pensamos en las presiones medias de las vías respiratorias, pero este es el determinante más importante de la oxigenación. A menudo decimos que la PEEP y la Fi02 son los principales determinantes de la oxigenación y esto es cierto ya que pasamos la mayor parte de nuestro ciclo inspiratorio espirando. Pasamos 1/3 del ciclo inspiratorio a la presión inspiratoria máxima (PIP) más alta y 2/3 de nuestro tiempo (más en la enfermedad pulmonar obstructiva) en la espiración. Entonces, la presión promedio en nuestras vías respiratorias está determinada principalmente por nuestra PEEP. Sin embargo, en APRV mantenemos esta presión muy alta durante un largo período de tiempo, lo que aumenta nuestra presión media en las vías respiratorias (PAM). El siguiente diagrama muestra un gráfico de presión de ventilación mecánica convencional. Como puede ver, usted sólo permanece en esta alta presión inspiratoria durante un período de tiempo más corto en comparación con su presión espiratoria, que se mantiene el doble de tiempo. Es por eso que a menudo se escucha decir que la PEEP es uno de los parámetros más importantes para controlar la oxigenación.

(Imagen de Kevin Kuo, MD – El enlace está AQUÍ )

Usos/Precauciones:

• Puede usarse de manera segura en pacientes con lesión pulmonar aguda, síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) y atelectasia profunda. Evitar en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva (Asma, EPOC).

Configuración de APRV:

[embedyt] https://www.youtube.com/watch?v=saVw9_OcViQ[/embedyt]

APRV-TCAV (ventilación adaptativa controlada por tiempo) del sitio web de EMCrit [ el enlace está AQUÍ ]

Ajuste de APRV: oxigenación y ventilación

Destete APRV:

• Objetivo: Fi02 < 50%, despertar del paciente con respiración espontánea y resolución de la lesión pulmonar.
• Comience a disminuir P _​​alto 1 – 2 cm H ₂ 0 (CAÍDA) y simultáneamente aumente T _alto 0,5 – 1 segundos (ESTIRAMIENTO). No es necesario cambiar P _low o T _low . Aumentar su T _alta disminuirá la cantidad de liberaciones, por lo que es importante que su paciente esté despierto y respire espontáneamente para ayudar a ventilar.
• Continúe “dejando caer y estirándose” cada 2 a 4 horas según lo toleren los pacientes: deténgase si el paciente tiene un mayor trabajo respiratorio, taquipnea y/o desaturación, ya que es posible que haya perdido el reclutamiento (y haya desarrollado atelectasias) con el destete.
• Cuando la P _{es alta} ~10 cmH ₂ 0 y la T _{es alta} ~ 10 – 12 segundos, es apropiado que el paciente considere cambiar a presión de soporte con PEEP en preparación para la liberación de la ventilación mecánica.

Un agradecimiento especial a Joshua Vanhouten RT-ACCS

Referencias:

1. Zhou Y et al. La aplicación temprana de ventilación con liberación de presión en las vías respiratorias puede reducir la duración de la ventilación mecánica en el síndrome de dificultad respiratoria aguda. Medicina de Cuidados Intensivos 2017. PMID:28936695
2. Habashi NM et al. Otros enfoques para la ventilación a pulmón abierto: ventilación con liberación de presión en las vías respiratorias. Cuidado crítico Med 2005. PMID:15753733

Para obtener más ideas sobre este tema, consulte:

• PulmCrit: Capítulo IBMC - Guía de APRV para COVID-19
• EMCrit: Rescate respiratorio y optimización ventilatoria de COVID19: ventilación adaptativa con control de tiempo y ventilación con liberación de presión en las vías respiratorias (APRV)

Publicación revisada por pares por: Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie )