La hipotermia terapéutica (también llamada control específico de la temperatura (TTM)) es una reducción deliberada de la temperatura corporal central a 32 – 34°C, en pacientes que sufren un paro cardíaco con retorno de la circulación espontánea, pero que tampoco recuperan el conocimiento. En el episodio 1 de REBEL Crit Cast, repasaré la evidencia para enfriar a adultos y niños, los posibles efectos adversos y a qué temperatura apuntar.
REBEL Crit Cast Episodio 1.0: descripción general del control de temperatura objetivo (TTM) después de un paro cardíaco
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Evidencia de enfriamiento en adultos y niños:
Ensayos HACA (New England Journal of Medicine 2002) [1]
- 275 pacientes sufren paro extrahospitalario con ritmo desfibrilador
- Evaluado entre 32 y 34 °C frente a la normotermia estándar
- Mejor tasa de supervivencia con buen resultado neurológico a los 6 meses (55 % frente a 39 %)
- Disminución de la tasa de mortalidad a los 6 meses (41 % frente a 55 %)
- Se utilizó la puntuación de la categoría de rendimiento cerebral (CPC) para clasificar un buen resultado neurológico.
- 1 = Volviendo al valor inicial con déficits leves
- 2 = Discapacidad moderada, capaz de volver a trabajar y vivir
- 3 = Indica discapacidad grave
- 4 = Estado vegetativo persistente
- 5 = muerte cerebral
Bernard Trial (Revista de Medicina de Nueva Inglaterra 2002) [2]
- 77 pacientes sufren paro hospitalario con ritmo desfibrilador
- Evaluado 33°C versus normotermia estándar
- Mejor tasa de supervivencia con buen resultado neurológico al alta (49 % frente a 26 %)
- Se cuestionó si la mejora en la tasa de supervivencia era secundaria a la prevención de la fiebre, que a su vez proporcionaba protección neurológica.
Gestión de temperatura dirigida (TTM) (2013) [3]
- 939 pacientes, con paro cardíaco extrahospitalario en 36 UCI
- 80% ritmos desfibrilables, 20% fueron PEA y asistolia
- Se evaluó qué “dosis” (temperatura) era más efectiva, 36°C vs 33°C
- También se utilizaron CPC y puntuaciones de Rankin modificadas.
- Los hallazgos no sugirieron diferencias en la tasa de mortalidad al final del ensayo (50 % frente a 48 %)
- No hay diferencias a los 6 meses, ni supervivencia con CPC favorable
- Las directrices actualizadas del ILCOR (Comité de Enlace Internacional sobre Reanimación) establecen que un rango de tratamiento entre 32° y 36°C es aceptable
Prueba Hyperion (2019) [4]
- 584 pacientes de 25 UCI diferentes
- Ritmos no desfibrilables (es decir, PEA o asistolia)
- Se comparó la mortalidad a 90 días y el resultado de 33°C frente a 37°C
- La tasa de supervivencia con buenos resultados fue estadísticamente significativa a 33°C (10,2 % frente a 5,7 %)
- No hay diferencia en la tasa de mortalidad entre las temperaturas objetivo (85%)
TAPCA [5][6]
-
Hospitalario : 257 niños de >48 horas y <18 años
- Comparación de hipotermia terapéutica (33,0°C) versus normotermia terapéutica (36,8°C)
- Resultado primario de eficacia: supervivencia a los 12 meses después del paro cardíaco con una puntuación de 70 o más en las Escalas de Comportamiento Adaptativo de Vineland, segunda edición (VABS-II, en la que las puntuaciones varían de 20 a 160, donde las puntuaciones más altas indican una mejor función)
- El juicio terminó anticipadamente por inutilidad
- No hubo diferencias en el resultado primario (hipotermia = 36 % frente a normotermia = 39 %)
-
Fuera del hospital: 260 niños, de >48 horas y <18 años (edad promedio de 1 a 2 años)
- El 70% de los pacientes tuvo una causa respiratoria del paro cardíaco; ½ tenía condiciones médicas crónicas
- Comparado 33°C (hipotermia terapéutica) versus 37°C (normotermia terapéutica)
- Resultado primario de eficacia: supervivencia a los 12 meses después del paro cardíaco con las Escalas de Comportamiento Adaptativo de Vineland, segunda edición (VABS-II)
- No hubo diferencias significativas en el resultado primario entre hipotermia terapéutica (20%) versus normotermia terapéutica (12%)
- Hubo una tendencia hacia la mejora del resultado neurológico usando 33° C, aunque no fue estadísticamente significativa.
Revisión Cochrane Neonatal HIE 2012 [7]
- Los pediátricos con encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) recomiendan enfriar a 33 – 35 °C para bebés de 34 a 36 semanas.
- 7 ensayos que incluyeron 1214 recién nacidos
- El enfriamiento ayuda a mejorar la supervivencia con buenos resultados neurológicos
- Menos datos para pediatría, personalmente recomiendo 33°C
Lesión cerebral e hipotermia terapéutica:
Mecanismo
- La lesión isquémica global ocurre durante un paro cardíaco
- Una vez que se produce una lesión cerebral, puede ser irreversible
- Los proveedores pueden tener una oportunidad de prevenir una lesión cerebral secundaria
- Después de obtener ROSC, se produce la lesión por isquemia-reperfusión (IRI)
- Después de un paro cardíaco, las mitocondrias cambian del metabolismo aeróbico al anaeróbico provocando:
- acidemia
- Aumento de la producción de fosfato y lactato.
- Afluencia de iones de calcio.
- apoptosis
- Liberación de glutamato, que aumenta el riesgo de convulsiones entre un 5% y un 20%.
¿Cómo funciona la hipotermia terapéutica?
- Algunos de los principales mecanismos neuroprotectores de la hipotermia incluyen:
- Disminución de la tasa metabólica cerebral.
- Disminución de la acidemia y del aporte de calcio.
- Disminución de la liberación de glutamato, lo que puede disminuir el riesgo de convulsiones.
- Disminución del edema cerebral.
- Disminución de la producción de radicales libres que causa daño celular y muerte.
- Disminución de la liberación de citoquinas que puede provocar fiebre incluso días después del arresto.
¿Efectos adversos del control de temperatura objetivo (33°C)?
NO hay diferencia en los eventos adversos importantes entre el enfriamiento a 33°C versus 36 o 37°C. ¡Esto es sólo un mito!
Mayor riesgo de coagulopatía
- Algunos pacientes pueden llegar con una hemorragia importante que pone en peligro su vida (intracraneal o gastrointestinal).
- Las pautas de ILCOR ofrecen un rango de dosificación de 32 a 36 °C; objetivo de 36° para estos pacientes para disminuir el riesgo de sangrado adicional
Arritmia
- Puede causar bradicardia
- Monitorizar la presión arterial y la perfusión.
- Posible uso de vasopresores en dosis bajas.
- Si es demasiado inestable, aumente la temperatura hasta que sea satisfactoria.
Mayor resistencia a la insulina
- Normalmente se trata con infusión de insulina: objetivo 140-180 mmol/L
- También puede usar dosis altas de insulina según sea aceptable.
- Si la hiperglucemia continúa, a pesar de la infusión de dosis altas de insulina, entonces aumente la temperatura.
- El control estricto de la glucosa puede provocar hipoglucemia, que también puede provocar malos resultados neurológicos.
Anormalidades de electrolitos
- Diuresis inducida por el frío causada por vasoconstricción, que conduce a un aumento de la producción de orina.
- Hipopotasemia , hipomagnesemia, hipofosfatemia, hipocalcemia.
- La hipopotasemia es la principal preocupación porque puede causar arritmias.
- Vigile estrechamente el potasio, ya que los pacientes pueden volverse hiperpotasémicos durante el recalentamiento.
- Consejo: Mantenga el potasio en un nivel bajo normal antes del recalentamiento para evitar la hiperpotasemia.
Metabolismo de las drogas
- La hipotermia puede afectar el hígado y su capacidad para metabolizar ciertos fármacos.
- Posibles efectos prolongados de los analgésicos y sedantes.
Riesgo de infección
- Neumonía asociada al ventilador
- Puede disminuir la función de los leucocitos.
- La literatura no informa esto ni la sepsis como un mayor riesgo.
musculoesquelético
- Los escalofríos aumentan la demanda y el consumo de oxígeno.
- Tratar agresivamente con sedantes o paralizantes.
- Se prefiere la sedación a la parálisis porque el objetivo es disminuir el consumo de oxígeno
Hipotermia Terapéutica de Principio a Fin:
- Acelere el enfriamiento a 33 °C en las primeras 4 horas (podcast dije 6 horas, pero más rápido, mejor)
- Mantener a la temperatura objetivo durante 12 a 24 horas (el ensayo ICECAP inscribirá pacientes pronto para determinar la duración del enfriamiento)
- El uso de un dispositivo de enfriamiento intravascular (retroalimentación de circuito cerrado) ofrece un control más estricto
- Vuelva a calentar lentamente a las 72 horas; tenga en cuenta esta etapa, ya que los pacientes aún pueden tener fiebre alta.
- Objetivo de normotermia durante unos días después del recalentamiento
Referencias:
- Grupo de estudio de hipotermia tras un paro cardíaco. Hipotermia terapéutica leve para mejorar el resultado neurológico después de un paro cardíaco. NEJM 2002. PMID: 11856793
- Bernard SA et al. Tratamiento de supervivientes comatosos de paro cardíaco extrahospitalario con hipotermia inducida. NEJM 2002. PMID: 11856794
- Nielsen N et al. Manejo de la temperatura objetivo a 33 °C frente a 36 °C después de un paro cardíaco. NEJM 2013. PMID: 24237006
- Lascarrou JB et al. Manejo de temperatura dirigido para paro cardíaco con ritmo no desfibrilable. NEJM 2019. PMID: 31577396
- Moler FW et al. Hipotermia terapéutica tras un paro cardíaco intrahospitalario en niños. NEJM 2017. PMID: 28118559
- Moler FW et al. Hipotermia terapéutica tras parada cardíaca extrahospitalaria en niños. NEJM 2015. PMID: 25913022
- Tagin MA et al. Hipotermia para la encefalopatía isquémica hipóxica neonatal: una revisión sistemática y un metanálisis actualizados. Arch Pediatr Adolesc Med 2012. PMID: 22312166
Referencias:
- Grupo de estudio de hipotermia tras un paro cardíaco. Hipotermia terapéutica leve para mejorar el resultado neurológico después de un paro cardíaco. NEJM 2002. PMID: 11856793
- Bernard SA et al. Tratamiento de supervivientes comatosos de paro cardíaco extrahospitalario con hipotermia inducida. NEJM 2002. PMID: 11856794
- Nielsen N et al. Manejo de la temperatura objetivo a 33 °C frente a 36 °C después de un paro cardíaco. NEJM 2013. PMID: 24237006
- Lascarrou JB et al. Manejo de temperatura dirigido para paro cardíaco con ritmo no desfibrilable. NEJM 2019. PMID: 31577396
- Moler FW et al. Hipotermia terapéutica tras un paro cardíaco intrahospitalario en niños. NEJM 2017. PMID: 28118559
- Moler FW et al. Hipotermia terapéutica tras parada cardíaca extrahospitalaria en niños. NEJM 2015. PMID: 25913022
- Tagin MA et al. Hipotermia para la encefalopatía isquémica hipóxica neonatal: una revisión sistemática y un metanálisis actualizados. Arch Pediatr Adolesc Med 2012. PMID: 22312166
Publicación transcrita por: Corinthia Stephanas Gonzales
Publicación revisada por pares por: Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie )
La publicación REBEL Crit Cast Episodio 1.0: descripción general del control de temperatura objetivo (TTM) después de un paro cardíaco apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .